Директору департамента имущественных
отношений Администрации города Тюмени
от  Петрова Ивана Ивановича_______

проживающей (его) по адресу:
г.Тюмень, ул. Тестовая, д.0, кв. 0_____
телефон:_89000000000_____________	
		
Заявление <*>

Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг Петров Иван Иванович__________________ дата рожд. 00.00.0000_______
паспорт: серия _0000__ N _000000____, выданный _ Отделом УФМС России по Тюменской обл. в Калининском АО города Тюмени_________ дата _00.00.0000___,
проживающий по адресу: г. Тюмень, ул. Тестовая, д. 0, кв. 0_____________________

Супруга Петрова Вера Ивановна_________________ дата рожд. 00.00.0000_______
паспорт: серия _0000__ N _000000_____, выданный Отделом УФМС России по Тюменской обл. в Калининском АО города Тюмени__________________ дата _00.00.0000____________,
проживающий по адресу: _ г. Тюмень, ул. Тестовая, д. 0, кв. 0_____________________

Дети: 1. _Петрова Нина Ивановна___________________________________________
дата рожд. 00.00.0000_______ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ___I-Фр__ N _000000__________,выдан(о)
Ленинским отделом ЗАГС комитета записи актов гражданского состояния Администрации г. Тюмени   дата выдачи 00.00.0000_____________,
проживает по адресу: г. Тюмень, ул. Тестовая, д. 0, кв. 0        ___________________

Дети: 2. _________________________________________________________________
дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _______ N _____________, выдан(о)
_________________________________________________________________________
___________________________________________ дата выдачи __________________,
проживает по адресу: ______________________________________________________

Дети: 3. __________________________________________________________________
дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _______ N ______________, выдан(о)
_________________________________________________________________________
___________________________________________ дата выдачи __________________,
проживает по адресу: ______________________________________________________

Дети: 4. __________________________________________________________________
дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _______ N _____________, выдан(о)
_________________________________________________________________________
___________________________________________ дата выдачи __________________,
проживает по адресу: ______________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _____ года, в связи с отказом от участия в мероприятии.	
	Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:		
		В электронной форме посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством Регионального портала)		почтовым отправлением на бумажном носителе		
				в электронной форме в виде электронного документа ________________________________
(указывается электронный адрес)		
				лично в Департаменте на бумажном носителе		
				лично в МФЦ на бумажном носителе		
1) ___Петров И.И.______________   ________ ____________ __00.00.0000___        _;	
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)	
2) ____Петрова В.И.______________________ ____________ __00.00.0000___        _;	
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)	
--------------------------------
<*> рекомендуемая форма