Приложение № 5
к Порядку и условиям осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

(форма заявления)

В ______________________________
________________________________
(указывается Департамент социального 
развития Тюменской области
 или  орган местного самоуправления 
муниципального района (городского округа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

 Прошу назначить мне, __________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
                         удостоверяющего личность
    (наименование, вид, серия и номер, кем и когда выдан документ, код
                  подразделения), адрес места жительства)

выплату единовременного пособия члену семьи
________________________________________________________________________
        указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,
                        находившееся на иждивении)
________________________________________________________________________
(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о
заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись)
                               (при наличии)
погибшего (умершего) _____________________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,
реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
     суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате
                          чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории _________________________,
                               (наименование субъекта Российской Федерации)
через __________________________________________________________________.
    (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
                        организации почтовой связи)

    Контактные данные заявителя:
Телефон: __________________________________________________________________

    Банковские реквизиты для выплаты:
Номер счета получателя выплаты: ___________________
Наименование банка: ___________________________________
Корреспондентский счет_________________________________
БИК __________________________________________________
ИНН _________________________________________________
КПП __________________________________________________

"__" ________________ г.   ________________    ____________________________
          (дата)              (подпись)            (фамилия, инициалы)

    В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
"О персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том
числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,
указанных   в   настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  в  целях
осуществления   выплаты   единовременного  пособия  члену  семьи  погибшего
(умершего)  в  результате чрезвычайной ситуации. Мне разъяснено, что данное
согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"__" ________________ г.   ________________    ____________________________
          (дата)              (подпись)            (фамилия, инициалы)

Уведомление  о  результате оказания услуги прошу направить на адрес (нужное
отметить):
 почтовый адрес _________________________________   (указать адрес)
 электронный адрес заявителя _______________________ (указать адрес)
 через Личный кабинет заявителя Единого портала
(в случае подачи заявления в электронном виде).

________________________________________________________________________

Я  предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений
и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.
К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись
заявителя:
______________    _________________    ____________________________________
    (дата)            (подпись)          (фамилия, инициалы)
-------------------------------------------------------------------------
               заполняется специалистом принявшего заявление

Заявление   гражданина   и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты  "___"
______________ 20__ года и зарегистрированы под № _______

Специалист, принявший заявление: _________________________________________
________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. полностью, подпись)
Телефон для справок ____________________

Приложение № 6
к Порядку и условиям осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

(форма заявления)

В ______________________________
________________________________

(указывается Департамент социального 
развития Тюменской области
 или  орган местного самоуправления 
муниципального района (городского округа)
                                 		
ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  назначить  мне,  представителю по доверенности и (или) законному
представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица,
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
  удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем и когда
    выдан документ, код подразделения), адрес места жительства, данные
           документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи __________________________
                               (указать одно из: супруг (супруга), ребенок,
                                 родитель, лицо, находившееся на иждивении)
погибшего (умершего) _____________________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,
реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
     суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате
                          чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации в _______________________,
                          (наименование субъекта Российской Федерации)

моим несовершеннолетним детям:
1. ______________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
        свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер
        записи акта о рождении или реквизита документа о рождении,
         выданного компетентным органом иностранного государства)
2. _____________________________________________________________________,
           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
        свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер
        записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,
         выданного компетентным органом иностранного государства)

иным  лицам, представителем по доверенности и (или) законным представителем
которых я являюсь:
1. ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем
                и когда выдан документ, код подразделения))
2. _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем
                и когда выдан документ, код подразделения))
через ____________________________________________________________________.
         (указывается способ выплаты: через кредитные организации
                   или через организации почтовой связи)

    Контактные данные заявителя:
Телефон: __________________________________________________________________
    Банковские реквизиты для выплаты:
Номер счета получателя выплаты: ________________________
Наименование банка: ___________________________________
Корреспондентский счет _________________________________
БИК __________________________________________________
ИНН _________________________________________________
КПП _________________________________________________

"__" ________________ г.   ________________    ____________________________
          (дата)              (подпись)            (фамилия, инициалы)

    В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
"О персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том
числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,
указанных   в   настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  в  целях
осуществления   выплаты   единовременного  пособия  члену  семьи  погибшего
(умершего)  в  результате чрезвычайной ситуации. Мне разъяснено, что данное
согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"__" ________________ г.   ________________    ____________________________
          (дата)              (подпись)            (фамилия, инициалы)

Уведомление  о  результате оказания услуги прошу направить на адрес (нужное
отметить):
 почтовый адрес _________________________________   (указать адрес)
 электронный адрес заявителя ______________________  (указать адрес)
 через Личный кабинет заявителя Единого портала
(в случае подачи заявления в электронном виде). 
_______________________________________________________________________

Я  предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений
и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.
К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись
заявителя:
______________    _________________    ____________________________________
    (дата)            (подпись)         (фамилия, инициалы)
-------------------------------------------------------------------------
               заполняется специалистом принявшего заявление

Заявление   гражданина   и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты  "___"
______________ 20__ года и зарегистрированы под № _______

Специалист, принявший заявление__________________________________________
________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок ____________________