Приложение № 3
к Порядку и условиям осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

(форма заявления)

В ______________________________
________________________________
(указывается Департамент социального 
развития Тюменской области
 или  орган местного самоуправления 
муниципального района (городского округа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, ____________________________________________________
_______________________________________________________________________,
    (фамилия,  имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа
удостоверяющего  личность  (наименование,  вид,  серия и номер, кем и когда
выдан документ, код подразделения), адрес места жительства)

выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:
________________________________________________________________________
                             (причина утраты)
_______________________________________________________________________,
                               (дата утраты)
Через __________________________________________________________________.
       (указывается способ выплаты: через кредитные организации или
                     через организации почтовой связи)

    Контактные данные заявителя:
Телефон: _______________________________________________________________

    Банковские реквизиты для выплаты:
Номер счета получателя выплаты: _______________________
Наименование банка: __________________________________
Корреспондентский счет ________________________________
БИК _________________________________________________
ИНН _________________________________________________
КПП _________________________________________________

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений, указанных   в   настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  в  целях осуществления  выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости.  
Мне  разъяснено,  что  данное согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"__" ________________ г.   ________________    ____________________________
          (дата)                                     (подпись)            (фамилия, инициалы)

Уведомление  о  результате оказания услуги прошу направить на адрес (нужное
отметить):
 почтовый адрес _____________________________________        (указать адрес)
 электронный адрес заявителя ___________________________       (указать адрес)
 через Личный кабинет заявителя Единого портала
(в случае подачи заявления в электронном виде).

________________________________________________________________________

Я  предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений
и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.
К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись
заявителя:
______________    _________________    ____________________________________
    (дата)            (подпись)          (фамилия, инициалы)
-------------------------------------------------------------------------
               заполняется специалистом принявшего заявление

Заявление   гражданина   и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты  "___"
______________ 20__ года и зарегистрированы под № _______

Специалист, принявший заявление: _________________________________________
________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок ____________________

Приложение № 4
к Порядку и условиям осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

(форма заявления)

В ______________________________
________________________________
(указывается Департамент социального 
развития Тюменской области
 или  орган местного самоуправления 
муниципального района (городского округа)
                               
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  назначить  мне,  представителю по доверенности и (или) законному
представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица,
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
  удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем и когда
    выдан документ, код подразделения), адрес места жительства, данные
           документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:
________________________________________________________________________
                             (причина утраты)
_______________________________________________________________________,
                               (дата утраты)
на моих несовершеннолетних детей:
1. ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о
  рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или
      реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
                         иностранного государства)
2. ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о
  рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или
      реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
                         иностранного государства)

иным  лицам, представителем по доверенности и (или) законным представителем
которых я являюсь:
1. ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
  удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем и когда
                    выдан документ, код подразделения))
2. ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
  удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем и когда
                    выдан документ, код подразделения))
через __________________________________________________________________.
    (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
                        организации почтовой связи)

    Контактные данные заявителя:
Телефон: __________________________________________________________________

    Банковские реквизиты для выплаты:
Номер счета получателя выплаты: ________________________
Наименование банка: ___________________________________
Корреспондентский счет ________________________________
БИК _________________________________________________
ИНН _________________________________________________
КПП _________________________________________________

    В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
"О персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том
числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,
указанных   в   настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  в  целях
осуществления  выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой
необходимости.  Мне  разъяснено,  что  данное согласие действует со дня его
подписания до дня отзыва в письменной форме.

"__" ________________ г.   ________________    ____________________________
          (дата)              (подпись)            (фамилия, инициалы)

Уведомление  о  результате оказания услуги прошу направить на адрес (нужное
отметить):
 почтовый адрес _________________________________   (указать адрес)
 электронный адрес заявителя ________________________   (указать адрес)
 через Личный кабинет заявителя Единого портала
(в случае подачи заявления в электронном виде).

________________________________________________________________________

Я  предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений
и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.
К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись
заявителя:
______________    _________________    ____________________________________
    (дата)                             (подпись)                               (фамилия, инициалы)     
-------------------------------------------------------------------------
               заполняется специалистом принявшего заявление

Заявление   гражданина   и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты  "___"
______________ 20__ года и зарегистрированы под № _______

Специалист, принявший заявление: _________________________________________
________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. полностью, подпись)
Телефон для справок ____________________