Приложение № 1
к Порядку и условиям осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

(форма заявления)

В ______________________________
________________________________
(указывается Департамент социального 
развития Тюменской области
 или  орган местного самоуправления 
муниципального района (городского округа)
                                 
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, ____________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем
    и когда выдан документ, код подразделения), адрес места жительства)

выплату  единовременной  материальной  помощи  в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _____________________
                              (причина нарушения условий жизнедеятельности)
_______________________________________________________________________,
                (дата нарушения условий жизнедеятельности)
Через __________________________________________________________________.
                      (указывается способ выплаты: через кредитные организации
                                    или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:
Телефон: _______________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:
Номер счета получателя выплаты: ________________________
Наименование банка: ___________________________________
Корреспондентский счет_________________________________
БИК _________________________________________________
ИНН _________________________________________________
КПП _________________________________________________

"__" ________________ г.   ________________    ____________________________
          (дата)              (подпись)            (фамилия, инициалы)

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
"О персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений, указанных   в   настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  в  целях осуществления   выплаты   единовременной  материальной  помощи  в  связи  с нарушением  условий  жизнедеятельности  в результате чрезвычайной ситуации.
Мне  разъяснено, что данное согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"__" ________________ г.   ________________    ____________________________
          (дата)                                 (подпись)                      (фамилия, инициалы)

Уведомление  о  результате оказания услуги прошу направить на адрес (нужное
отметить):
 почтовый адрес _________________________________________  (указать адрес)
 электронный адрес заявителя _____________________________   (указать адрес)
 через Личный кабинет заявителя Единого портала
(в случае подачи заявления в электронном виде).
________________________________________________________________________

Я  предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.
К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись
заявителя:
______________    _________________    ____________________________________
    (дата)                            (подпись)                               (фамилия, инициалы)
------------------------------------------------------------------------
               заполняется специалистом принявшего заявление

Заявление   гражданина   и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты  "___"
______________ 20__ года и зарегистрированы под № _______

Специалист, принявший заявление: _________________________________________
________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. полностью, подпись)
Телефон для справок ____________________

Приложение № 2
к Порядку и условиям осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

(форма заявления)

В ______________________________
________________________________
(указывается Департамент социального 
развития Тюменской области
 или  орган местного самоуправления 
муниципального района (городского округа)
                                                      
 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  назначить  мне,  представителю по доверенности и (или) законному
представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _______________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
  удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем и когда
    выдан документ, код подразделения), адрес места жительства, данные
           документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату  единовременной  материальной  помощи  в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _____________________
                              (причина нарушения условий жизнедеятельности)
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
                		(дата нарушения условий жизнедеятельности)
на моих несовершеннолетних детей:
1. ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о
  рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или
      реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
                         иностранного государства)
2. ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о
                рождении (серия, номер, дата), дата и номер
   записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного
              компетентным органом иностранного государства)

иным  лицам, представителем по доверенности и (или) законным представителем
которых я являюсь:
1. ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем
                и когда выдан документ, код подразделения))
2. ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем
                и когда выдан документ, код подразделения))
через __________________________________________________________________
         (указывается способ выплаты: через кредитные организации
                   или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:
Телефон: _______________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:
Номер счета получателя выплаты: ________________________
Наименование банка: ___________________________________
Корреспондентский счет _________________________________
БИК __________________________________________________
ИНН _________________________________________________
КПП ________________________________________________

"__" ________________ г.   ________________    ____________________________
          (дата)                                  (подпись)                     (фамилия, инициалы)

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
"О персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений, указанных   в   настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  в  целях осуществления   выплаты   единовременной  материальной  помощи  в  связи  с нарушением  условий  жизнедеятельности  в результате чрезвычайной ситуации.
Мне  разъяснено, что данное согласие действует со дня его подписания до дня
отзыва в письменной форме.

"__" ________________ г.   ________________    ____________________________
          (дата)                                   (подпись)            (фамилия, инициалы)

Уведомление  о  результате оказания услуги прошу направить на адрес (нужное
отметить):
 почтовый адрес _________________________________________   (указать адрес)
 электронный адрес заявителя ____________________________    (указать адрес)
 через Личный кабинет заявителя Единого портала
(в случае подачи заявления в электронном виде).

________________________________________________________________________

Я  предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений
и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.
К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись
заявителя:
______________     _________________      _________________________________
    (дата)                              (подпись)                          (фамилия, инициалы)
------------------------------------------------------------------------
               заполняется специалистом принявшего заявление

Заявление   гражданина   и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты  "___"
______________ 20__ года и зарегистрированы под № _______

Специалист, принявший заявление: _________________________________________
________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок ____________________