Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Департаментом имущественных отношений
Тюменской области государственной услуги
"Предоставление земельного участка, находящегося
в государственной собственности, в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование, без проведения торгов"

Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)	
	Фамилия	 Иванов	
	Имя	 Иван	
	Отчество (при наличии)	 Иванович	
	Дата рождения	 01.01.1990	
	Вид документа, удостоверяющего личность	 Паспорт гражданина РФ	
	Серия и номер	 71 11	
	Выдавший орган	 946946	
	Дата выдачи	 20.03.2017	
	Место жительства	 г. Тюмень, ул. Сакко, 30, корп. 1	
	Почтовый адрес	 625004, г. Тюмень, ул. Сакко, 30, корп. 1	
	Номер телефона <1>	 8-922-222-22-22	
	Адрес электронной почты	 IvanovII@yandex.ru	
	СНИЛС <1>	111-111-111 11	ОГРНИП <1>		
	Заявитель - юридическое лицо	
	Полное наименование юридического лица		
	Место нахождения		
	ОГРН		
	ИНН <2>		
	Номер телефона <1>		
	Представитель (заполняется в случае обращения Представителя)	
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Место жительства		
	Номер телефона <1>		
2.	Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов	
	Кадастровый номер земельного участка	 72:41:0313009 	
	Адрес (местоположение) земельного участка <1>	 г. Тюмень, ул. Моторостроителей 314, корп. 1	
	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов <3>	пп. 9 п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации	
	Вид права, на котором Заявитель желает приобрести земельный участок <4>	в аренду	
	Цель использования земельного участка	для доступа в здание, расположенное на испрашиваемом земельном участке	
	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд <5>		
	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <6>		
	Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка <7>	от 01.02.2024	
3.	Способ получения результата предоставления государственной услуги:	
		Лично в форме документа на бумажном носителе:	
			в Департаменте имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)	
			в Многофункциональном центре по адресу:		
		по почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:		
	V	по электронной почте в форме электронного документа по адресу:	IvanovII@yandex.ru	
		В случае подачи Заявления с использованием Портала услуг Тюменской области результат предоставления государственной услуги направляется в форме электронного документа в личный кабинет на Портале услуг Тюменской области, а также может быть получен в форме документа на бумажном носителе по выбору Заявителя:	
			в Департаменте имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)	
			В Многофункциональном центре по адресу:		
4.	Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги:	
		посредством направления СМС-сообщения на номер телефона		
	V	посредством направления уведомления на электронный адрес:	 IvanovII@yandex.ru	
5.	Примечание <1>:	

		
6.	Подпись Заявителя (Представителя)	Дата	
	Иванов                    Иванов И.И.
______________________ /___________________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	27.02.2024
"__" ______ ____ г.	

--------------------------------
<1> Заполняется по желанию Заявителя.
<2> Указывается за исключением случаев, если Заявителем является иностранное юридическое лицо.
<3> Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации.
<4> Указывается в случае, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав.
<5> Указываются, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.
<6> Указывается, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.
<7> Указывается, если земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения.