Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Департаментом имущественных отношений
Тюменской области государственной услуги "Предварительное
согласование предоставления земельного участка,
находящегося в государственной собственности"

	Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений Тюменской области	
	ЗАЯВЛЕНИЕ	
		
1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)	
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		
	Вид документа, удостоверяющего личность		
	Серия и номер		
	Выдавший орган		
	Дата выдачи		
	Место жительства		
	Почтовый адрес		
	Номер телефона <1>		
	Адрес электронной почты		
	СНИЛС <1>		ОГРНИП <1>		
	Заявитель - юридическое лицо	
	Полное наименование юридического лица		
	Место нахождения		
	ОГРН		
	ИНН <2>		
	Номер телефона <1>		
	Адрес электронной почты		
	Представитель Заявителя (заполняется в случае обращения представителя Заявителя физического или юридического лица)	
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Место жительства		
	Номер телефона <1>		
	Дата и номер доверенности		
2.	Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка	
	Кадастровый номер земельного участка <3>		
	Адрес (местоположение) земельного участка <1>		
	Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории <4>		
	Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование земельного участка <5>		
	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов <6>		
	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок <7>		
	Цель использования земельного участка		
	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд <8>		
	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <9>		
3.	Способ получения результата предоставления государственной услуги:	
		Лично в форме документа на бумажном носителе	
			в Департаменте имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)	
			в Многофункциональном центре по адресу:		
		по почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:		
		по электронной почте в форме электронного документа по адресу:		
		В случае подачи заявления с использованием Портала услуг Тюменской области результат предоставления государственной услуги направляется в форме электронного документа в личный кабинет на Портале услуг Тюменской области, а также может быть получен в форме документа на бумажном носителе по выбору Заявителя:	
			в Департаменте имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)	
			в Многофункциональном центре по адресу:		
4.	Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги:	
		посредством направления СМС-сообщения на номер телефона		
		посредством направления уведомления на электронный адрес:		
5.	Примечание <1>:	
		
6.	Подпись Заявителя (Представителя)	Дата	
	_______________________ /__________________________	"__" ______ ____ г.	
	(Подпись)	(Инициалы, фамилия)		

--------------------------------
<1> Заполняется по желанию Заявителя.
<2> Указывается за исключением случаев, если Заявителем является иностранное юридическое лицо.
<3> Указывается кадастровый номер земельного участка, заявление о предварительном согласовании предоставления которого подано, в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости".
<4> Заполняется в случае, если образование запрашиваемого земельного участка предусмотрено проектом межевания территории.
<5> Указывается в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости.
<6> Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации.
<7> Указывается в случае, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав.
<8> Указываются, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.
<9> Указывается, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.