Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Департаментом имущественных отношений
Тюменской области государственной услуги "Предварительное
согласование предоставления земельного участка,
находящегося в государственной собственности"

	Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений Тюменской области	
	ЗАЯВЛЕНИЕ	
		
1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)	
	Фамилия	 Иванов	
	Имя	 Иван	
	Отчество (при наличии)	 Иванович	
	Дата рождения	 01.01.1990	
	Вид документа, удостоверяющего личность	 Паспорт гражданина РФ	
	Серия и номер	 71 11	
	Выдавший орган	 946946	
	Дата выдачи	 20.03.2017	
	Место жительства	 г. Тюмень, ул. Сакко, 30, корп. 1	
	Почтовый адрес	 625004, г. Тюмень, ул. Сакко, 30, корп. 1	
	Номер телефона <1>	 8-922-222-22-22	
	Адрес электронной почты	 IvanovII@yandex.ru	
	СНИЛС <1>	111-111-111 11	ОГРНИП <1>		
	Заявитель - юридическое лицо	
	Полное наименование юридического лица		
	Место нахождения		
	ОГРН		
	ИНН <2>		
	Номер телефона <1>		
	Адрес электронной почты		
	Представитель Заявителя (заполняется в случае обращения представителя Заявителя физического или юридического лица)	
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Место жительства		
	Номер телефона <1>		
	Дата и номер доверенности		
2.	Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка	
	Кадастровый номер земельного участка <3>	 72:41:0313009 	
	Адрес (местоположение) земельного участка <1>	 г. Тюмень, ул. Моторостроителей 314, корп. 1	
	Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории <4>		
	Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование земельного участка <5>		
	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов <6>	пп.6 п.2 ст.39.3	
	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок <7>	собственность	
	Цель использования земельного участка	под жилой дом	
	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд <8>		
	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <9>		
3.	Способ получения результата предоставления государственной услуги:	
		Лично в форме документа на бумажном носителе	
			в Департаменте имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)	
			в Многофункциональном центре по адресу:		
		по почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:		
	V	по электронной почте в форме электронного документа по адресу:	 IvanovII@yandex.ru	
		В случае подачи заявления с использованием Портала услуг Тюменской области результат предоставления государственной услуги направляется в форме электронного документа в личный кабинет на Портале услуг Тюменской области, а также может быть получен в форме документа на бумажном носителе по выбору Заявителя:	
			в Департаменте имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)	
			в Многофункциональном центре по адресу:		
4.	Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги:	
		посредством направления СМС-сообщения на номер телефона		
	V	посредством направления уведомления на электронный адрес:	 IvanovII@yandex.ru	
5.	Примечание <1>:	
		
6.	Подпись Заявителя (Представителя)	Дата	
	Иванов     И.И. Иванов
_______________________ /__________________________	20.02.2024
"__" ______ ____ г.	
	(Подпись)	(Инициалы, фамилия)		

--------------------------------
<1> Заполняется по желанию Заявителя.
<2> Указывается за исключением случаев, если Заявителем является иностранное юридическое лицо.
<3> Указывается кадастровый номер земельного участка, заявление о предварительном согласовании предоставления которого подано, в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости".
<4> Заполняется в случае, если образование запрашиваемого земельного участка предусмотрено проектом межевания территории.
<5> Указывается в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости.
<6> Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации.
<7> Указывается в случае, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав.
<8> Указываются, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.
<9> Указывается, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.