В ___________________________________________
                              _____________________________________________
                                (наименование территориального управления
                                   (отдела) социальной защиты населения)

Заявление
о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими
для получения государственной социальной помощи и (или) мер
    социальной поддержки

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В  случае  проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
         (указываются наименование региона, района, города, села,
 иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)

Номер телефона	+7											

---------------------------------------------------------------------------
                    Сведения о представителе заявителя
    (заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего
              право на признание его (его семьи) малоимущей)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона	+7											

---------------------------------------------------------------------------

Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):

 да, ____________________________________________________________________
     (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,
             отчества), свидетельство о заключении брака) <1>
 нет

Прошу признать меня (мою семью)/представляемого мною гражданина (его семью) малоимущим (малоимущей) и:

 внести  в  Единую  информационную  систему  социальной  защиты населения Тюменской  области  для получения государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки в виде (нужное отметить V):

     -  частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных организациях   (предоставляются   сведения   о   доходах  за  12  последних календарных  месяцев,  предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления);

      -   обеспечения   бесплатными  путевками  в  организации  отдыха  и оздоровления   детей   в   возрасте   от   6   до   17   лет (включительно) (предоставляются  сведения  о  доходах за 12 последних календарных месяцев, предшествующих  1 календарному месяцу перед  месяцем  подачи  настоящего заявления);

     -  получения  бесплатной юридической помощи или иной государственной помощи  (предоставляются  сведения  о  доходах  за  3 календарных месяца, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления).

 выдать  справку  о  признании  меня  (моей  семьи)/представляемого  мной гражданина (его семьи) малоимущими в целях получения бесплатной юридической помощи или иной государственной помощи в виде (нужное подчеркнуть) <2>:
___________________________________________________________________________
   (указать вид государственной помощи, для получения которой необходима
 справка)

Справку прошу предоставить (выбрать один из пунктов) <2>:

 в  форме электронного документа (в случае подачи заявления в электронной форме);
 в форме документа на бумажном носителе.

Справку  в  форме  документа на бумажном носителе прошу выдать в количестве ___ шт. (выбрать один из пунктов) <2>:

 в органе социальной защиты населения;
 в МФЦ ___________________ указать адрес и (или) наименование филиала ГАУ ТО "МФЦ";
 почтовым отправлением (в случае подачи заявления по почте)

Сведения о составе семьи заявителя
     (указываются граждане, совместно проживающие и ведущие совместное
хозяйство):

Фамилия, имя, отчество
(без сокращений, отчество указывается при наличии)	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность члена семьи (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства	Сведения об обучении ребенка, достигшего возраста 18 лет
(наименование общеобразовательной организации)	

					

					

   Сведения о доходах семьи заявителя (за исключением дохода от трудовой
   деятельности, предпринимательской деятельности, в связи с обучением в
    образовательных организациях, доходов, полученных в виде алиментов,
             иных доходов, подтвержденных документально) <3>):

Заявляю,  что  за  три последних календарных месяца, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи  настоящего  заявления, за двенадцать последних календарных месяцев,предшествующих  1  календарному  месяцу  перед  месяцем  подачи  настоящего заявления  (нужное  подчеркнуть)  я  и (или) члены моей семьи/представляемый мною гражданин (члены его семьи) (нужное отметить V):

 не получали доходы, не подтвержденные документально;

 получали доходы (нужное отметить V):

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <1>	
	1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
 доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства													
 наследуемые и подаренные денежные средства													
 иные полученные доходы (указать) _____													

 получали алименты  по исполнительному листу, выданному на основании решения суда:
 со счета по учету средств, поступающих во временное распоряжение отдела судебных приставов;
 от юридических или физических лиц, осуществляющих удержание алиментов с доходов должника <4>______________________________________________________________

 получали алименты по соглашению, удостоверенному нотариально<4>;

Уведомление   о   принятом   решении  об  отказе  в  признании  меня  (моей семьи)/представляемого  мною гражданина (его семьи) малоимущим (малоимущей) для  получения  государственной  социальной  помощи  и (или) мер социальной поддержки,  о  выдаче  справки,  о  принятии решения о признании меня (моей семьи)/представляемого  мною гражданина (его семьи) малоимущим (малоимущей) для  получения  не всех видов государственной социальной помощи и (или) мер социальной  поддержки, отмеченных в настоящем заявлении, прошу направить на адрес (выбрать один из пунктов):

 на электронный адрес __________________________________________________;

 на почтовый адрес ______________________________________________________
             (указываются наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)

 через  Личный  кабинет  федерального или регионального портала (в случае подачи заявления в электронном виде).

Я/представляемый мною гражданин принимаю(-ет) и несу(-ет) ответственность в соответствии   с   законодательством   РФ   за   представление  неполных  и недостоверных   сведений,   влияющих   на   право   признания   меня  (моей семьи)/представляемого мною гражданина (его семьи) малоимущим (малоимущей).

Мне/представляемому мною гражданину известно о том, что любое представление неполных  и  недостоверных сведений является поводом для отказа в признании меня  (моей  семьи)/представляемого  мною гражданина (его семьи) малоимущим (малоимущей).

Дата ________________          Подпись ___________________

---------------------------------------------------------------------------
       (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы _______________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________ (перечень документов)
приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Специалист, принявший заявление: ________________________________
                                   (Ф.И.О. полностью, подпись)
Телефон для справок ___________________

--------------------------------
<1> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов.
<2> справка не оформляется в случае незаполнения строки, а также частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, обеспечения бесплатными путевками в организации отдыха и оздоровления детей в возрасте от 6 до 17 лет (включительно) (далее - соответственно оплата за питание ребенка в общеобразовательной организации, обеспечение бесплатными путевками детей). В указанных случаях сведения включаются в Единую информационную систему социальной защиты населения Тюменской области и передаются в соответствующую организацию посредством системы межведомственного информационного взаимодействия.
<3> сведения о доходах за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления заполняются для получения мер социальной поддержки в виде оплаты за питание ребенка в общеобразовательной организации, обеспечение бесплатными путевками детей, сведения о доходах за 3 месяца, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления - для получения бесплатной юридической помощи и иной государственной помощи.
<4> сведения о доходах в виде алиментов предоставляются заявителем самостоятельно (за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления в целях для получения мер социальной поддержки в виде оплаты за питание ребенка в общеобразовательной организации, обеспечение бесплатными путевками детей, сведения о доходах за 3 месяца, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления в целях получения бесплатной юридической помощи и иной государственной помощи).