Руководителю
________________________________________
(наименование территориального органа                                        ________________________________________
 социальной защиты населения)

	
     
ЗАЯВЛЕНИЕ
 о  постановке на учет в качестве нуждающегося в обследовании жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме, 
в котором проживает инвалид, в целях оценки приспособления 
с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности 
для инвалида, а также оценки возможности их приспособления 
с учетом потребностей инвалида в зависимости от особенностей ограничения жизнедеятельности, обусловленного инвалидностью лица, 
проживающего в таком помещении

Ф.И.О. (без сокращения) инвалида (ребенка-инвалида): ____________________________
___________________________________________________________________________,
___________________________________________________: _________________, 
                        (документ, удостоверяющий личность)                                                           (серия и номер)                                                
выдан________________________________________________________________,
(когда и кем)

Адрес постоянного места жительства инвалида (ребенка-инвалида): _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (при наличии): _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О.  (без  сокращения) представителя инвалида, ребенка-инвалида (заполняется в случае если заявление подается представителем):
___________________________________________________________________________,
___________________________________________________: _________________, 
                        (документ, удостоверяющий личность)                                                           (серия и номер)                                                
выдан________________________________________________________________,
(когда и кем)
Адрес места жительства представителя:_________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона представителя (при наличии): ___________________________________
___________________________________________________________________________

Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в обследовании жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, в целях оценки приспособления с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида, а также оценки возможности их приспособления с учетом потребностей инвалида в зависимости от особенностей ограничения жизнедеятельности, обусловленного инвалидностью лица, проживающего в таком помещении.

Для рассмотрения вопроса о принятии меня на учет в качестве нуждающегося в обследовании жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, в целях оценки приспособления с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида, а также оценки возможности их приспособления с учетом потребностей инвалида в зависимости от особенностей ограничения жизнедеятельности, обусловленного инвалидностью лица, проживающего в таком помещении сообщаю:

В отношении жилого помещения, в котором постоянно проживаю, являюсь:
     собственником;
     пользователем, на основании:
- договора социального найма;
- членом семьи собственника;
- иное ________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить) <*>:
 посредством телефонограммы по телефону: _______________________________;
 на почтовый адрес: ____________________________________________________;
 на электронный адрес: _________________________________________________.

--------------------------------
<*> В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении  направляется через личный кабинет федерального или регионального портала.
<**> В случае подачи заявления в МФЦ, уведомление о принятом решении Заявитель может  получить в МФЦ.

Я подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является достоверной.
Я предупрежден(-а) об ответственности за предоставление недостоверной
информации (информации, не соответствующей действительности).
Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что предоставление любой
недостоверной информации может быть поводом для отказа в оказании данной
социальной поддержки в рамках подпункта «б» пункта 18 Регламента.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О защите
персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

Дата _______________ Подпись ___________________

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "__"_________20__г.
и зарегистрированы под № _______

 Специалист, принявший заявление: _________________/_____________________________
                                                                                                                 (подпись)                                                       (Ф.И.О.)