В ______________________________
                                                      ______________________________
                                          (наименование территориального управления,
                                               (отдела) социальной защиты населения)

              Заявление
       о назначении регионального материнского (семейного) капитала
                   на третьего ребенка и последующих детей  

ФИО заявителя
(без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		
	Гражданство		

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица(СНИЛС)
(при наличии)													

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В  случае  проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
______________________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер            дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона		+7											

Смена фамилии (имени, отчества) (указываются все предыдущие фамилии (имена, отчества) заявителя со дня его рождения)
______________________________________________________________________________________

 да, _________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества),                    свидетельство о заключении брака) <1>
 нет
--------------------------------
<1>   сведения   заполняются   в  случае  непредставления  соответствующих документов

В  период  со  дня  рождения  ребенка,  в  связи с рождением (усыновлением) которого  возникло право на региональный материнский (семейный) капитал, до подачи  настоящего  заявления  я  имел(-а)  регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской   Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить "V"): 
 да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
______________________________________________________________________________________
  (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

 нет ____________________________________________________________________

Прошу  предоставить мне  региональный  материнский (семейный) капитал на следующие цели  (нужное отметить):
 приобретение, строительство, ремонт, газификация жилого помещения
 получение платных медицинских услуг (включая приобретение лекарственных средств, медицинских изделий)ребенком (детьми) 
 получение платных образовательных услуг ребенком (детьми)
 приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов
 получение ежемесячной выплаты в размере 5000 рублей в месяц на срок по________.

Прошу выплатить мне региональный  материнский (семейный) капитал на счет национальной платежной системы в российской кредитной организации (указанные ниже сведения не заполняются в случае предоставления регионального материнского (семейного) капитала на приобретение, строительство жилого помещения с участием кредитных средств. 
Сведения о реквизитах счета в российской кредитной организации:
наименование российской кредитной организации (банка) _______________________
БИК ___________ ИНН ______________________ КПП ______________________________
(присвоенные кредитной организации (банку) при постановке на учет в налоговом органе)

номер счета национальной платежной системы заявителя:

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
                    Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право на
 предоставление регионального материнского (семейного) капитала в связи с
      рождением (усыновлением) третьего ребенка и последующих детей)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ, удостоверяющий
личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона		+7											

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
        Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем
(заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве о
               рождении ребенка (документе об усыновлении))

Второй родитель (усыновитель)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		
	Код подразделения		
	Гражданство		

Родитель  (усыновитель), не являющийся заявителем, в период со дня рождения ребенка,  в  связи  с  рождением  (усыновлением) которого возникло право на региональный материнский (семейный) капитал, до подачи настоящего заявления имел/имеет  регистрацию  по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской  Федерации/муниципальном  образовании  Тюменской области (нужное отметить "V"):
 да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
______________________________________________________________________________________
  (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

 нет

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Сведения о детях
  (указываются все рожденные (усыновленные) дети, за исключением ребенка  (детей), в отношении которого заявитель лишен родительских прав или ограничен в родительских правах, переданного на воспитание опекуну, попечителю, патронатному воспитателю, в приемную семью, рожденного мертвым, находящихся на полном государственном обеспечении (за исключением находящихся на полном государственном обеспечении детей в возрасте до 18 лет, обучающихся в общеобразовательных организациях со специальными наименованиями "президентское кадетское училище", "суворовское
военное училище", "нахимовское военно-морское училище", "кадетский (морской кадетский) военный корпус" "кадетская школа", "кадетский (морской кадетский) корпус", "казачий кадетский корпус" и в профессиональных образовательных организациях со специальным наименованием                        "военно-музыкальное училище")

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
(без сокращений)	Дата рождения	Очередность рождения (усыновления)	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка (по умершему ребенку - дополнительно наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о смерти) <2>	

				

--------------------------------
<2> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов

    Основание  возникновения  права  у  отца  (усыновителя)  на материнский (семейный) капитал (нужное отметить):
 смерть женщины _________________________________________________________
(наименование   органа,   выдавшего   свидетельство   о   смерти,  сведения указываются   в   случае,   если   свидетельство  о  смерти  заявителем  не представляется)
 объявление женщины умершей
 лишение  женщины  родительских  прав  либо ограничение ее в родительских правах  в  отношении  ребенка,  в связи с рождением (усыновлением) которого возникло  право  на  предоставление  регионального материнского (семейного) капитала
 признание  женщины  безвестно отсутствующей, недееспособной (ограниченно дееспособной);
 отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы
 отмена   усыновления  ребенка  в   отношении  усыновительницы  (женщины, усыновившей  ребенка),  в  связи с которым возникло право на предоставление регионального материнского (семейного) капитала

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Уведомление  о  принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)
<**>:
 электронный адрес ______________________________________________________
                                                                        (указать адрес)
 почтовый адрес _________________________________________________________
                                                                        (указать адрес)
--------------------------------
<**>  На  электронный или почтовый адрес заявителя уведомление направляется только  в случае отказа в назначении регионального материнского (семейного) капитала  (в  случае  подачи заявления лично или по почте). В случае подачи заявления  в  электронной форме уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет федерального или регионального портала.

Я подтверждаю, что членами моей семьи/семьи представляемого мной гражданина дано согласие на обработку персональных данных _________ (подпись)

Я  принимаю  и  несу  ответственность в соответствии с законодательством за представление   недостоверных   или  неполных  сведений,  сокрытие  данных, влияющих   на   право   получения  регионального  материнского  (семейного) капитала.  Мне  известно  о  том,  что  любое  представление  недостоверной информации   является   поводом   для  возмещения  (взыскания)  заявленного регионального материнского (семейного) капитала.

Условия  назначения  регионального  материнского  (семейного)  капитала мне понятны.

"____" ___________ 20____    __________________    ________________________
         (дата)                        подпись         Ф.И.О.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление   гражданина   и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты  "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление (без сокращений), подпись:
___________________________________________________________________________

Телефон для справок ___________________

Перечень прилагаемых документов:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________