В____________________________
_____________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)

Заявление
о предоставлении выплаты на обеспечение детей первого — второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Гражданство		

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)

												

Адрес регистрации по месту жительства	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В  случае  проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:_______________________
____________________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения,
квартиры)

Номер телефона	+7											

Прошу  предоставить  мне  выплату на обеспечение детей первого — второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания на счет, открытый в российской кредитной организации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (реквизиты счета гражданина, открытого в российской кредитной организации
 (номер банковского расчетного счета гражданина), наименование российской
                          кредитной организации)

Смена фамилии (имени, отчества) (указываются все предыдущие фамилии (имена,
отчества) заявителя со дня его рождения)
___________________________________________________________________________

 да, ____________________________________________________________________
     (наименование органов, выдавших документ о смене фамилии (имени,
             отчества), свидетельство о заключении брака) <*>
 нет
    --------------------------------
    <*>  сведения  заполняются  в  случае  непредставления соответствующих
документов

Семейное положение:

состою в браке;
разведен (разведена);
вдовец (вдова);
в браке не состоял (не состояла).

Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право на предоставление выплаты на обеспечение детей первого — второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона	+7											

---------------------------------------------------------------------------

        Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем
(заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве о
   рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании и
     ведении совместного хозяйства)

Второй
родитель (усыновитель)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Гражданство		
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)

													
													
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о детях, входящих в состав семьи
(в состав семьи включаются несовершеннолетние дети, дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество
(без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)
	Наименование образовательной организации

					

					

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 
(12 календарных  месяцев, предшествующих  1  календарному месяцу 
перед месяцем подачи настоящего заявления)
 Вы или члены вашей семьи имели доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации;	
 Вы или члены вашей семьи имели доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход";	
 Вы или члены вашей семьи получали алименты;
 Вы или члены вашей семьи выплачивали алименты на содержание граждан, не входящих в состав семьи;
Вы или члены Вашей семьи имели доходы от ведения личного подсобного хозяйства, сбора дикоросов, учитываемые органами местного самоуправления.

Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления
 Члены Вашей семьи призваны  на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации";	
Члены Вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы;
Члены Вашей семьи отбывают наказание в виде лишения свободы;

Члены Вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда;

В отношении членов Вашей семьи применена мера пресечения в виде заключения под стражу.

Уведомление  о  принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)
<**>:
 электронный адрес ______________________________________________________
(указать адрес)
 почтовый адрес _________________________________________________________
(указать адрес)
    --------------------------------
    <**>  Не  заполняется  в  случае подачи заявления лично через МФЦ или в электронной  форме. На электронный или почтовый адрес заявителя уведомление направляется  только  в случае отказа в предоставлении выплаты  на обеспечение  детей первого — второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания (в случае подачи заявления лично  или  по  почте).  В  случае  подачи  заявления  в  электронной форме уведомление   о   принятом   решении   направляется  через  личный  кабинет федерального или регионального портала.

Я  принимаю  и  несу  ответственность в соответствии с законодательством за представление   неполных   и  недостоверных  сведений,  влияющих  на  право получения  выплаты на обеспечение детей первого — второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания. Мне известно о том, что любое представление неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения (взыскания) заявленной выплаты.

Условия предоставления  выплаты   на обеспечение детей первого — второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания мне разъяснены.

Я  извещен(а), что выплата  назначается с месяца подачи заявления на один год. В целях дальнейшего получения выплаты, не ранее чем в месяце, предшествующем месяцу, в котором истекает срок назначения,  необходимо подать новое заявление о  назначении указанной выплаты, а также документы, необходимые для ее назначения,  выплата назначается на срок не позднее месяца исполнения ребенку 
2-х лет.

"____" ___________ 20____ __________________ ______________________________
         (дата)                                  подпись заявителя,                 Ф.И.О. заявителя,
                                              представителя заявителя                   представителя
---------------------------------------------------------------------------
    (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление _________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
с  приложением  документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и
зарегистрировано под N _______.

_______________ ___________________________________________________________
    (подпись)       (Ф.И.О. должность специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________