ОБРАЗЕЦ

	В административный департамент 
 Администрации города Тюмени<*>	
	Заявитель Сергеев Иван Иванович	
	                        для физических лиц: Ф.И.О. полностью, 	
	паспорт 77-77 № 010101 выдан 12.12.2006	
	паспортные данные, страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии); для юридических лиц: наименование, основной государственный регистрационный номер, организационно-правовая форма предприятия	
	ГОМ-2 при ГУВД Тюменской области	
	СНИЛС 999-999-999 99	
		
	625000, г.Тюмень, ул.Попова, д.1, кв.1	
	почтовый адрес (местонахождение)	
	Yy9999@mail,ru	
	адрес электронной почты (при наличии)	
	77-77-77	
	контактные телефоны	

ЗАПРОС
на выдачу архивной копии (архивной выписки)

 «__17___» _____июня______ 20_23_г.

      Прошу выдать архивную копию (архивную выписку)  распоряжения (решения, постановления) от ____07.07.1995______ № __1681___	
	              Администрации г.Тюмени	
	               (указать наименование организации выдавшей документ)	

О  выделении земельного участка № 2335 в СТ Осень-1	
(о чем  документ, указать предмет запроса)	

Основание:	Протокол собрания СТ Осень-1 от 12.07.1994 № 1	
	документы, подтверждающие право на получение запрашиваемой информации  (доверенность договор купли-продажи, свидетельство о праве на наследство или другие правоустанавливающие документы 	

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить):	
выдать в ходе личного приема в административном департаменте Администрации города Тюмени		
выдать в ходе личного приема в МФЦ <**>		
направить почтовым отправлением по адресу: _________________________________________		
направить в форме электронного документа на адрес электронной почты: _______________________________		
Подпись _______________________	
--------------------------------
<*> В случае подачи запроса через МФЦ достаточно указать Администрацию города Тюмени
<**> Данный способ получения результата предоставления муниципальной услуги не доступен в случае подачи запроса о предоставлении муниципальной услуги в ходе личного приема в административном департаменте Администрации города Тюмени, а также посредством почтового отправления