ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении способа доставки ежемесячного пособия в связи
с рождением и воспитанием ребенка
В  
(территориальный орган Фонда пенсионного
и социального страхования Российской Федерации или уполномоченный на назначение ежемесячного пособия исполнительный орган субъекта
Российской Федерации)
От		
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Паспортные данные (серия, дата
выдачи, выдавший орган)		
Адрес места жительства		
Прошу ежемесячное пособие выплачивать через:
	кредитную организацию	

наименование кредитной
организации		
БИК кредитной организации		
номер счета заявителя		

	почтовое отделение	

адрес получателя		

Адрес доставки совпадает с адресом проживания	да/нет
(нужное подчеркнуть)	

Дата	«		»		20		г.	Подпись заявителя