В __________________________________
                                       ____________________________________
                                 (указывается наименование территориального
                           управления (отдела) социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     о выдаче электронной транспортной карты (по льготному основанию)

Я /представляемый мной гражданин/, ________________________________________
    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в
                              соответствии с
___________________________________________________________________________
документом, удостоверяющем личность)
контактный телефон: __________________, электронный адрес: ________________
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
 (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
__________________________________________________________________________,
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес регистрации по месту пребывания: ____________________________________
              (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
__________________________________________________________________________,
населенного  пункта,  улицы, номер дома, корпуса, квартиры, заполняется при
наличии)
адрес фактического проживания: ____________________________________________
              (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
__________________________________________________________________________.
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, заполняется, если
заявитель   /представляемый  гражданин/  фактически  проживает  по  адресу,
отличному   от   адреса  регистрации  по  месту  жительства  или  по  месту
пребывания)

Сведения,  содержащиеся  в  документе,  удостоверяющем  личность  заявителя
/представляемого гражданина/:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия, номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		

Сведения о представителе заявителя:
(заполняются в случае обращения представителя заявителя)
___________________________________________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  без  сокращений в соответствии с
документом, удостоверяющим личность)

Адрес   регистрации   по   месту   жительства   (пребывания,   фактического
проживания):
___________________________________________________________________________
(почтовый  индекс,  наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Сведения,  содержащиеся  в документе, удостоверяющем личность представителя
заявителя:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия, номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		

Сведения, содержащиеся в документе, подтверждающем полномочия законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан		
Номер документа		Дата выдачи		

Сведения о льготной категории заявителя /представляемого гражданина/:
Наименование льготной категории заявителя /представляемого гражданина/ ____
___________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего льготную категорию		Дата выдачи		
Серия, номер документа		Кем выдан		

ПРОШУ выдать электронную транспортную карту
Обращаюсь за получением меры социальной поддержки (далее - нужное отметить):

	- впервые	подуслуга - "Возмещение расходов на оплату проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения либо выдача электронной транспортной карты)	
	- в связи со сменой места жительства (пребывания) в Тюменской области	подуслуга - "Возмещение расходов на оплату проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения либо выдача электронной транспортной карты)	
	- в связи с (далее - отметить нужное):
- порчей, технической неисправностью электронной транспортной карты;
- утратой (утерей) электронной транспортной карты;
- сменой фамилии, имени, отчества;
- наличием опечаток и ошибок в полученной электронной транспортной карте	подуслуга - "Выдача дубликата электронной транспортной карты"	
	- в связи со сменой формы предоставления государственной услуги. В настоящее время являюсь получателем возмещения расходов на оплату проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения в форме денежной выплаты.	подуслуга - "Смена формы предоставления государственной услуги"	

Электронную транспортную карту прошу выдать через _________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование филиала ГАУ ТО "МФЦ")

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: _________________
___________________________________________________________________________
(указывается  почтовый  адрес  и  (или) адрес электронной почты. Заявитель,
подавший  заявление  в  электронной форме, информируется о принятом решении
через "Личный кабинет" федерального или регионального портала.

Далее  заполняются  сведения для категории "Обучающиеся общеобразовательных
организаций из многодетных малообеспеченных семей"

Состав семьи:

Ф.И.О. всех членов семьи	Наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка - в отношении граждан не достигших возраста 18 лет	Дата рождения	Степень родства	Наименование образовательной организации и адреса указанной организации (заполняется в случае, если гражданин находится на обучении)	

					

					

Заявляю,  что  за 12 последних календарных месяца, предшествующих 4 месяцам
перед  месяцем  подачи настоящего заявления, я /представляемый гражданин/ и
члены моей /представляемого гражданина/ семьи (далее - нужное отметить):

 не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным,
мер  социальной  поддержки  и  т.п.)  от имущества, принадлежащего на праве
собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;

 получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Наименование и местонахождение организации	
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение		
	выплаты безработным		
	меры социальной поддержки		

 получали другие доходы (далее - нужное отметить):

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода	
	1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи													
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства													
	наследуемые и подаренные денежные средства													
	проценты по банковским вкладам													
	иные полученные доходы (указать) _____________
_______________________													

Заявляю,  что мною /представляемым гражданином/ за 12 последних календарных
месяцев,  предшествующих  4  месяцам  перед  месяцем  подачи  заявления,  в
отношении  родителя  (усыновителя)  ребенка  (детей), не являющегося членом
семьи (далее - нужное отметить):

 взыскиваются  алименты  по исполнительному листу, выданному на основании
решения суда
___________________________________________________________________________
(указать  наименование  территориального  подразделения  Федеральной службы
судебных приставов
 взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально
 меры по взысканию алиментов не приняты

Заявляю,  что  я/представляемый  гражданин/  и  члены моей /представляемого
гражданина  /  семьи  за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 4
месяцам перед месяцем подачи настоящего заявления(далее - нужное отметить):
 не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства
 приобрели:
     недвижимое имущество;
     транспортное средство;
 не производили оплату за обучение в образовательной организации
 произвели оплату за обучение в образовательной организации

Заявляю,  что  я  /представляемый  гражданин/ и члены моей /представляемого
гражданина/ семьи не имеем дополнительного дохода, кроме дохода, указанного
в  настоящем  заявлении  и  (или)  в  прилагаемых  к  настоящему  заявлению
документах о доходах.

Сведения  об  уважительных  причинах  отсутствия  доходов.  Заполняются при
наличии   в  семье  неработающих  членов  семьи  заявителя  трудоспособного
возраста.

Заявляю,  что за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 4 месяцам
перед  месяцем  подачи  заявления,  неработающий (неработающие) члены семьи
заявителя,   не  имел(а)  (не  имели)  доходов  по  следующим  уважительным
причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Нужное отметить и указать ФИО трудоспособного неработающего члена семьи	
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет		
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми		
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации		
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом		
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе		
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность		
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям		
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни		
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного		
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы		
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов		
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим		
прохождение военной службы по призыву		
нахождение в Федеральной службе исполнения наказаний России период отбывания наказания, содержание под стражей		
зарегистрирован в центре занятости населения в целях поиска работы		
осуществление поиска работы		

Далее заполняется всеми заявителями представителями заявителя/.

К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________

    Об   изменениях,   влияющих   на   прекращение   моего   права   (права
представляемого  мной гражданина) на получение государственной услуги в том
числе:
    а) о смене места жительства (пребывания) в Тюменской области;
    б)  о  выбытии  на  постоянное  место  жительства  за пределы Тюменской
области  (за  исключением  граждан  отдельных  льготных  категорий, имеющих
постоянное  место  жительства  в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре,
Ямало-Ненецком автономном округе временно пребывающих в Тюменской области);
    в)  об  окончании  срока  действия  льготной категории, дающей право на
получение электронной транспортной карты в связи:
    -  с  заключением  повторного  брака  -  в  отношении супруги (супруга)
погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны,
ветерана   боевых   действий;   супруги   (супруга)   погибшего  в  Великой
Отечественной   войне  лица  из  числа  личного  состава  групп  самозащиты
объектовых  и аварийных команд местной противовоздушной обороны, работников
госпиталей  и  больниц города Ленинграда; супруги (супруга) военнослужащих,
лиц  рядового  и  начальствующего  состава  органов  внутренних  дел, войск
национальной  гвардии, Государственной противопожарной службы, учреждений и
органов уголовно-исполнительной системы. Органов принудительного исполнения
Российской  Федерации  и органов государственной безопасности, прокуроров и
следователей   органов   прокуратуры   Российской   Федерации,  сотрудников
Следственного   комитета  Российской  Федерации,  погибших  при  исполнении
обязанностей   военной  службы  (служебных  обязанностей),  военнослужащих,
погибших в плену. Признанных в установленном порядке пропавшими без вести в
районах  боевых действий, со времени исключения указанных военнослужащих из
списков воинских частей;
    -  регистрацией  по постоянному месту жительства заявителя иных лиц, за
исключением несовершеннолетнего ребенка (детей), или ребенка (детей) старше
возраста  18  лет,  ставшим (ставшими) инвалидами  до  достижения  им (ими)
возраста  18  лет, или с ребенком (детьми), не достигшими возраста 23 лет и
обучающимся  (обучающимися)  в  образовательных  учреждениях по очной форме
обучения  -  в  отношении  супруга  (супруги) погибшего (умершего) ветерана
боевых действий;
    -  изменением  имущественного положения семьи путем приобретения жилого
здания,  жилого  строения,  жилого  помещения,  жилого  дома  - в отношении
обучающихся из многодетных малообеспеченных семей.
обязуюсь  письменно  сообщить  в  территориальный  орган  социальной защиты
населения  Тюменской  области  в  течение 14 календарных дней со дня со дня
наступления указанных изменений.
__________________________________________________    "___" _______ 20__ г.
   (подпись заявителя /представителя заявителя)         (дата заполнения)

    Я,   (представляемый  мной  гражданин),  проинформирован,  что  выплата
денежных   средств  производится  в  размерах,  установленных  для  каждого
муниципального   образования   Тюменской  области.  Выплата  осуществляется
авансовым  платежом на текущий квартал до 22 числа первого месяца квартала,
за   исключением   I   квартала.  Выплата  на  I  квартал  следующего  года
осуществляется до 22 декабря текущего года. В случае выбора способа выплаты
через   организацию,  осуществляющую  доставку  пенсий,  доставка  денежных
средств осуществляется в соответствии с графиком доставки.
    Выплата   недополученных   и   вновь   назначенных   денежных   средств
осуществляется в следующем выплатном периоде.
__________________________________________________    "___" _______ 20__ г.
   (подпись заявителя /представителя заявителя)         (дата заполнения)

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
__________________________________________________    "___" _______ 20__ г.
   (подпись заявителя /представителя заявителя)         (дата заполнения)
===========================================================================
                       Отметка о принятии заявления
Заявление _________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
с приложением документов на ________ л. принято ___________________________
                                                 (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______.
_______________ ___________________________________________________________
    (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)