В __________________________________
                                       ____________________________________
                                 (указывается наименование территориального
                           управления (отдела) социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      о возмещении расходов на оплату проезда на городском транспорте
      общего пользования, автомобильном транспорте общего пользования
                 пригородного и внутрирайонного сообщения
                        (в форме денежной выплаты)

    Я /представляемый мной гражданин/, ____________________________________
    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в
                              соответствии с
___________________________________________________________________________
документом, удостоверяющем личность)

контактный телефон: __________________, электронный адрес: ________________
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
 (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
__________________________________________________________________________,
         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес регистрации по месту пребывания: ____________________________________
              (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

__________________________________________________________________________,
 населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, заполняется при
                                 наличии)
адрес фактического проживания: ____________________________________________
              (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
__________________________________________________________________________.
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, заполняется, если
заявитель   /представляемый  гражданин/  фактически  проживает  по  адресу,
отличному   от   адреса  регистрации  по  месту  жительства  или  по  месту
пребывания)

Сведения,  содержащиеся  в  документе,  удостоверяющем  личность  заявителя
/представляемого гражданина/:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия, номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		

Сведения о представителе заявителя:
(заполняются в случае обращения представителя заявителя)
___________________________________________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  без  сокращений в соответствии с
документом, удостоверяющим личность)

Адрес   регистрации   по   месту   жительства   (пребывания,   фактического
проживания):
___________________________________________________________________________
(почтовый  индекс,  наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Сведения,  содержащиеся  в документе, удостоверяющем личность представителя
заявителя:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия, номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		

Сведения, содержащиеся в документе, подтверждающем полномочия законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан		
Номер документа		Дата выдачи		

Сведения о льготной категории заявителя /представляемого гражданина/:
Наименование льготной категории заявителя /представляемого гражданина/ ____
___________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего льготную категорию		Дата выдачи		
Серия, номер документа		Кем выдан		

ПРОШУ назначить возмещение расходов на оплату проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения в форме денежной выплаты

Обращаюсь за получением меры социальной поддержки (далее - нужное отметить):

	- впервые	подуслуга - "Возмещение расходов на оплату проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения либо выдача электронной транспортной карты)	
	- в связи со сменой места жительства (пребывания) в Тюменской области	подуслуга - "Возмещение расходов на оплату проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения либо выдача электронной транспортной карты)	
	- в связи со сменой способа получения денежной выплаты	подуслуга - "Возмещение расходов на оплату проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения либо выдача электронной транспортной карты)	
	- в связи со сменой формы предоставления государственной услуги. Ранее мне была выдана электронная транспортная карта по льготному основанию (в настоящее время электронная транспортная карта действует (не действует) - нужное отметить).	подуслуга - "Смена формы предоставления государственной услуги"	

Денежную выплату прошу осуществить:
(далее  -  отметить  выбранный  заявителем  способ  предоставления денежной
выплаты):

 на лицевой счет в российской кредитной организации;

 через организацию федеральной почтовой связи;

 через организацию, осуществляющую доставку пенсий.

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: _________________
___________________________________________________________________________
(указывается  почтовый  адрес  и  (или) адрес электронной почты. Заявитель,
подавший  заявление  в  электронной форме, информируется о принятом решении
через "Личный кабинет" федерального или регионального портала.

Далее  заполняются  сведения для категории "Обучающиеся общеобразовательных
организаций из многодетных малообеспеченных семей"

Состав семьи:

Ф.И.О. всех членов семьи	Наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка - в отношении граждан не достигших возраста 18 лет	Дата рождения	Степень родства	Наименование образовательной организации и адреса указанной организации (заполняется в случае, если гражданин находится на обучении)	

					

					

Заявляю,  что  за 12 последних календарных месяца, предшествующих 4 месяцам
перед  месяцем  подачи настоящего заявления, я /представляемый гражданин/ и
члены моей /представляемого гражданина/ семьи (далее - нужное отметить):
  не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным,
мер  социальной  поддержки  и  т.п.)  от имущества, принадлежащего на праве
собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;
 получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Наименование и местонахождение организации	
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение		
	выплаты безработным		
	меры социальной поддержки		

 получали другие доходы (далее - нужное отметить):

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода	
	1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи													
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства													
	наследуемые и подаренные денежные средства													
	проценты по банковским вкладам													
	иные полученные доходы (указать) _____________
_______________________													

Заявляю,  что мною /представляемым гражданином/ за 12 последних календарных
месяцев,  предшествующих  4  месяцам  перед  месяцем  подачи  заявления,  в
отношении  родителя  (усыновителя)  ребенка  (детей), не являющегося членом
семьи (далее - нужное отметить):

 взыскиваются  алименты  по исполнительному листу, выданному на основании
решения суда
___________________________________________________________________________
(указать  наименование  территориального  подразделения  Федеральной службы
судебных приставов
 взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально
 меры по взысканию алиментов не приняты

Заявляю,  что  я/представляемый  гражданин/  и  члены моей /представляемого
гражданина  /  семьи  за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 4
месяцам   перед   месяцем  подачи  настоящего  заявления  (далее  -  нужное
отметить):
 не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства
 приобрели:
     недвижимое имущество;
     транспортное средство;
 не производили оплату за обучение в образовательной организации
 произвели оплату за обучение в образовательной организации

Заявляю,  что  я  /представляемый  гражданин/ и члены моей /представляемого
гражданина/ семьи не имеем дополнительного дохода, кроме дохода, указанного
в  настоящем  заявлении  и  (или)  в  прилагаемых  к  настоящему  заявлению
документах о доходах.

Сведения  об  уважительных  причинах  отсутствия  доходов.  Заполняются при
наличии   в  семье  неработающих  членов  семьи  заявителя  трудоспособного
возраста.

Заявляю,  что за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 4 месяцам
перед  месяцем  подачи  заявления,  неработающий (неработающие) члены семьи
заявителя,   не  имел(а)  (не  имели)  доходов  по  следующим  уважительным
причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Нужное отметить и указать ФИО трудоспособного неработающего члена семьи	
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет		
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми		
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации		
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом		
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе		
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность		
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям		
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни		
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного		
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы		
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов		
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим		
прохождение военной службы по призыву		
нахождение в Федеральной службе исполнения наказаний России период отбывания наказания, содержание под стражей		
зарегистрирован в центре занятости населения в целях поиска работы		
осуществление поиска работы		

Далее заполняется всеми заявителями представителями заявителя/.

К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________

    Об   изменениях,   влияющих   на   прекращение   моего   права   (права
представляемого  мной  гражданина)на получение государственной услуги в том
числе:
    а) о смене места жительства (пребывания) в Тюменской области;
    б)  о  выбытии  на  постоянное  место  жительства  за пределы Тюменской
области  (за  исключением  граждан  отдельных  льготных  категорий, имеющих
постоянное  место  жительства  в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре,
Ямало-Ненецком автономном округе временно пребывающих в Тюменской области);
    в)  об  окончании  срока  действия  льготной категории, дающей право на
получение электронной транспортной карты в связи:
    -  с  заключением  повторного  брака  -  в  отношении супруги (супруга)
погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны,
ветерана   боевых   действий;   супруги   (супруга)   погибшего  в  Великой
Отечественной   войне  лица  из  числа  личного  состава  групп  самозащиты
объектовых  и аварийных команд местной противовоздушной обороны, работников
госпиталей  и  больниц города Ленинграда; супруги (супруга) военнослужащих,
лиц  рядового  и  начальствующего  состава  органов  внутренних  дел, войск
национальной  гвардии, Государственной противопожарной службы, учреждений и
органов уголовно-исполнительной системы. Органов принудительного исполнения
Российской  Федерации  и органов государственной безопасности, прокуроров и
следователей   органов   прокуратуры   Российской   Федерации,  сотрудников
Следственного   комитета  Российской  Федерации,  погибших  при  исполнении
обязанностей   военной  службы  (служебных  обязанностей),  военнослужащих,
погибших в плену. Признанных в установленном порядке пропавшими без вести в
районах  боевых действий, со времени исключения указанных военнослужащих из
списков воинских частей;
    -  регистрацией  по постоянному месту жительства заявителя иных лиц, за
исключением несовершеннолетнего ребенка (детей), или ребенка (детей) старше
возраста  18  лет,  ставшим  (ставшими)инвалидами  до  достижения  им (ими)
возраста  18  лет, или с ребенком (детьми), не достигшими возраста 23 лет и
обучающимся  (обучающимися)  в  образовательных  учреждениях по очной форме
обучения  -  в  отношении  супруга  (супруги) погибшего (умершего) ветерана
боевых действий;
    -  изменением  имущественного положения семьи путем приобретения жилого
здания,  жилого  строения,  жилого  помещения,  жилого  дома  - в отношении
обучающихся из многодетных малообеспеченных семей.
обязуюсь  письменно  сообщить  в  территориальный  орган  социальной защиты
населения  Тюменской  области  в  течение 14 календарных дней со дня со дня
наступления указанных изменений.
__________________________________________________    "___" _______ 20__ г.
   (подпись заявителя /представителя заявителя)         (дата заполнения)

    Я,   (представляемый  мной  гражданин),  проинформирован,  что  выплата
денежных   средств  производится  в  размерах,  установленных  для  каждого
муниципального   образования   Тюменской  области.  Выплата  осуществляется
авансовым  платежом на текущий квартал до 22 числа первого месяца квартала,
за   исключением   I   квартала.  Выплата  на  I  квартал  следующего  года
осуществляется до 22 декабря текущего года. В случае выбора способа выплаты
через   организацию,  осуществляющую  доставку  пенсий,  доставка  денежных
средств осуществляется в соответствии с графиком доставки.
    Выплата   недополученных   и   вновь   назначенных   денежных   средств
осуществляется в следующем выплатном периоде.
__________________________________________________    "___" _______ 20__ г.
   (подпись заявителя /представителя заявителя)         (дата заполнения)

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
__________________________________________________    "___" _______ 20__ г.
   (подпись заявителя /представителя заявителя)         (дата заполнения)
===========================================================================
                       Отметка о принятии заявления
Заявление _________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
с приложением документов на ________ л. принято ___________________________
                                                 (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______.
_______________ ___________________________________________________________
    (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)