В ________________________________
                                            (наименование территориального
                                         __________________________________
                                           управления (отдела) социальной
                                         __________________________________
                                                  защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление денежной выплаты
на приобретение комплектующих и элементов питания к системе кохлеарной имплантации.

Я, _______________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить денежную выплату (нужное отметить "V")
 ┌──┐           ┌──┐                                                              ┌──┐
 │      │ мне   │      │ представляемому мной инвалиду     │     │  ребенку-инвалиду
 └──┘           └──┘                                                              └──┘
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество представляемого инвалида, ребенка-инвалида)
Дата рождения инвалида (ребенка-инвалида)_________________________________.
Документ,  удостоверяющий личность паспорт/свидетельство о рождении                                                        
                                       (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства инвалида (ребенка-инвалида)_________,
__________________________________________________________________________,
Адрес фактического проживания инвалида (ребенка-инвалида)_________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
электронный адрес: ________________________________________________________,
Справка МСЭ выдана ________________________________________________________
___________________________________________________________________________,
(серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

Документ,  удостоверяющий  личность  представителя, законного представителя
инвалида (ребенка-инвалида): ______________________________________________,

Серия  и номер документа, удостоверяющего личность представителя, законного
представителя инвалида (ребенка-инвалида), когда и кем выдан: _____________
___________________________________________________________________________,

Адрес проживания представителя, законного представителя инвалида (ребенка-инвалида):_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________,

Документ,  подтверждающий полномочия представителя, законного представителя
инвалида (ребенка-инвалида): ______________________________________________
___________________________________________________________________________,
(номер документа, кем выдан, дата выдачи документа)

Прошу произвести денежную выплату следующим способом (нужное отметить "V"):
 ┌──┐
 │      │ на личный счет в российской кредитной организации 
 └──┘
 ┌──┐
 │      │ через организации, осуществляющие доставку пенсий, выплачиваемых через 
 └──┘ Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации.

Наименование кредитной организации (Банка), реквизиты банка, номер счета получателя: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________,
Адрес доставки пенсии: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________,

Дата: "___" ______ 20__ г.                                                                      ___________________
  (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
                                        (заполняется специалистом Центра)

Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов:
1._________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________
4._________________________________________________________________________

принято "___" ______ 20__ г. и зарегистрировано под N _________       

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: 
_____________________________________     _______________  "___" _________ 20__ г.
            (Ф.И.О. полностью)                                            (подпись) 

Телефон для справок _____________________