В _______________________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения, центра)

Заявление
о предоставлении справки об отнесении семьи к категории «многодетная семья» 

Фамилия,    имя, отчество заявителя, представителя заявителя (без сокращений, нужное подчеркнуть), дата рождения__________________________________________________ _________________________________________________________________________
Адрес    регистрации    по месту жительства заявителя, представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания заявителя: __________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес    фактического    места    жительства    заявителя,    представителя заявителя (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Наименование    документа,    удостоверяющего личность заявителя, представителя заявителя ________________________
серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан _____________
_________________________________________________________________________________________________________
код подразделения ____________________ место рождения _____________________________
Телефон (заполняется при наличии) _____________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии) ____________________________________
представляю интересы ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., дата рождения, гражданина, чьи интересы представляются)
адрес      регистрации      по      месту      жительства      гражданина,      чьи    интересы представляются: ____________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес      регистрации      по      месту      пребывания      гражданина,      чьи    интересы представляются:
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес фактического места жительства гражданина, чьи интересы представляются (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
наименование    документа,    удостоверяющего личность гражданина, чьи интересы представляются ____________________
серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан _____________
___________________________________________________________________________
код подразделения ____________ место рождения _____________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Наименование документа, дающего право предоставлять интересы ______________
___________________________________________________________________________

Прошу предоставить справку об отнесении моей семьи к категории "многодетная семья"
Сведения о детях в возрасте до 18 лет, входящих в состав моей семьи:

Ф.И.О. ребенка
(без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	

			
--------------------------------
<*> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов

Справку    прошу    представить    (нужное    отметить    знаком "V", выбрать один из пунктов)

в форме электронного документа

в форме документа на бумажном носителе.

Справку  в форме документа на бумажном носителе прошу (нужное отметить знаком "V")

выдать в органе социальной защиты населения

направить почтовым отправлением (в случае подачи заявления по почте)

Подпись заявителя _____________ /___________________/
                                                                    фамилия, инициалы
___________
      дата

                                                                  РАСПИСКА
Заявление _________________________________________________________________
                                (указать фамилию, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на ___ л. принято ________________________________
                                                                                    (указать дату принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
________________                               ___________________________________________
        (подпись)                                        (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)