В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения, центра)

Заявление
о предоставлении справки о получении (неполучении)
мер социальной поддержки

Фамилия,  имя, отчество заявителя, представителя заявителя (без сокращений, нужное подчеркнуть), дата рождения________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства заявителя, представителя заявителя:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания заявителя: ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес    фактического    места    жительства    заявителя,    представителя заявителя (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Наименование    документа,    удостоверяющего личность заявителя, представителя заявителя ________________________ серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан _________________________________________
___________________________________________________________________________
код подразделения ____________ место рождения _____________________________
Телефон (заполняется при наличии) _________________________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии) _______________________________
представляю интересы ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., дата рождения, гражданина, чьи интересы представляются)
адрес      регистрации      по      месту      жительства      гражданина,      чьи    интересы представляются: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес регистрации по месту пребывания гражданина, чьи интересы представляются: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес фактического места жительства гражданина, чьи интересы представляются (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
наименование    документа,    удостоверяющего личность гражданина, чьи интересы представляются ____________________
серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
код подразделения ____________ место рождения __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Телефон _______________________
Наименование документа, дающего право предоставлять интересы _______________________________________________
___________________________________________________________________________

Прошу  предоставить справку  о получении (неполучении) мной/ представляемом мной гражданином мер  социальной    поддержки для ее представления (нужное отметить знаком "V"):
    
    в образовательную  организацию  по  месту    моего    обучения/обучения представляемого    мной    гражданина    для получения государственной социальной стипендии, государственная адресная социальная помощь выплачена в _________ году ______________________________________________________________________
(ФИО, родственные отношения к заявителю/представляемому мной гражданину)

    по месту требования о получении (неполучении) мер социальной поддержки за период с ______________________ г. по _____________________ г. (указывается месяц, год)

Справку  прошу представить (нужное отметить знаком "V", выбрать один из пунктов)

в форме электронного документа

в форме документа на бумажном носителе.

Справку в форме документа на бумажном носителе прошу выдать (нужное отметить знаком "V")
выдать в органе социальной защиты населения

направить почтовым отправлением (в случае подачи заявления по почте)

Сведения  о  детях (заполняется в случае, если заявителю необходима информация о получении (неполучении) им мер социальной поддержки на детей):

Ф.И.О. ребенка
(без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	

			

--------------------------------
<*> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов

Подпись заявителя _____________ /___________________/
                                                                    фамилия, инициалы
____________
        дата

                                                                  РАСПИСКА
Заявление _________________________________________________________________
                                        (указать фамилию, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на ___ л. принято ________________________________
                                                                                    (указать дату принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
________________                    _________________________________________________
        (подпись)                                  (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)