Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального строительства"

(бланк заявления о выдаче разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального строительства)

N	Комиссия по подготовке проекта Правил землепользования и застройки
города Ялуторовска	
1	Заявитель	Для физических лиц
Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Для юридических лиц
Полное наименование юридического лица	Для физических лиц
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения)
Для юридических лиц
ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
		физическое лицо (гражданин)				
		юридическое лицо				
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)				
В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, Правилами землепользования и застройки муниципального образования город Ялуторовск, утвержденными решением Ялуторовской городской Думы от 29.05.2008 N 457-IV ГД, прошу предоставить:
 разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства;
 разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства
в отношении объекта капитального строительства _____________________________________,
(указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства)
расположенного по адресу: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________,
на земельном участке с кадастровым номером _________________________________________	
	Наименование параметра	Место отклонения	Предельные параметры разрешенного строительства		
	Минимальный отступ от границы земельного участка	в точках: _____________________
(указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)
указанных в градостроительном плане земельного участка от _______
N __________________________	________________ м		
	Максимальный процент застройки земельного участка	____________________________
(указать кадастровый номер земельного участка)	_______________%		
	Максимальное количество этажей/максимальное количество надземных этажей		_________________
(количество этажей)		
В связи с тем, что:
- размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка ________________________________________________________________________________;
(указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка)
- конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки ________________________________________________________________________________,
(указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки)
- отклонение необходимо в целях однократного изменения одного или нескольких предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленных градостроительным регламентом для конкретной территориальной зоны, не более чем на десять процентов,
что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению <*> _________________________
________________________________________________________________________________
(указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие перечисленных выше условий)
Размещение объекта капитального строительства подтверждается прилагаемой схемой планировочной организации земельного участка <**>
--------------------------------
<*> документы предоставляются заявителем по собственной инициативе;
<**> заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ;
<***> на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения).	
2	Способ получения результата муниципальной услуги:
(заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)	
		При личном обращении в МФЦ	
		Почтовым отправлением	
		В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес	
3	Подпись заявителя
(представителя заявителя):	Дата:	
	_________ __________________	______________ ____	
4	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ __________________	______________ ____