Приложение 3
к административному регламенту "Выдача разрешения
на установку и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории города Ялуторовска, аннулирование такого
разрешения"

(бланк уведомления (заявления) об аннулировании разрешения
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции)

N	В Администрацию города Ялуторовска	
1.	Заявитель	Для физических лиц,
индивидуальных предпринимателей:
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

Для юридических лиц:
полное наименование юридического лица	Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей:
документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения)

Для юридических лиц / индивидуальных предпринимателей:
ОГРН / ОГРНИП	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
		Физическое лицо				
		Индивидуальный предприниматель				
		Юридическое лицо				
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)				
Прошу аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от ___.___.20___ N __, выданное <*> ____________________________, в связи с:

 отказом от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции <**>;
 прекращением договора, заключенного между собственником или законным владельцем недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция, и владельцем рекламной конструкции от ___.___.20___ <***>.	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
 в электронном виде на электронный адрес _______________________________________
 почтовым отправлением на почтовый адрес ______________________________________
 при личном обращении в МФЦ
 в электронном виде в личный кабинет Единого портала или Регионального портала	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	"__" ___________ ____ год	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	"__" ___________ ____ год	

--------------------------------
<*> Указывается наименование органа, выдавшего разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.
<**> Данное основание применяется владельцем рекламной конструкции.
<***> Данное основание применяется собственником или законным владельцем недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция.