В орган опеки и попечительства
                                             от ___________________________
                                                 (фамилия, имя, отчество
                                                      (при наличии)

                                 Заявление
              гражданина, выразившего желание стать опекуном
        или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять
            детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
                на воспитание в иных установленных семейным
               законодательством Российской Федерации формах

Я, ________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)
   ________________________________________________________________________
                     (число, месяц, год и место рождения)
Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ________________
___________________________________________________________________________
                     (серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
   места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,
  относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не
  имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие
 кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации
    по месту жительства в одном из муниципальных образований (по выбору
          этих граждан), в границах которого проходят маршруты
                     кочевий гражданина)
Адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
    Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия
                             ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
    (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает
     с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
___________________________________________________________________________
   (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,
     в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах
                           Российской Федерации)
Номер телефона ____________________________________________________________
                               (указывается при наличии)
Сведения   о  наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факте  уголовного
преследования
 не  имел  и  не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,
   свободы, чести и достоинства личности,   половой  неприкосновенности  и
   половой свободы  личности,  против семьи и несовершеннолетних, здоровья
   населения и общественной нравственности, а  также  против  общественной
   безопасности, мира и безопасности человечества
 не   подвергался   и   не   подвергаюсь   уголовному  преследованию  за
   преступления против жизни  и  здоровья,  свободы,  чести  и достоинства
   личности,  половой  неприкосновенности  и   половой   свободы личности,
   против семьи и несовершеннолетних, здоровья  населения  и  общественной
   нравственности,  а  также  против  общественной  безопасности,  мира  и
   безопасности человечества
 не  имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо  тяжкие
   преступления

Сведения   о  получаемой  пенсии,  ее  виде  и  размере,  страховом  номере
индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________________________
___________________________________________________________________________
     (указываются лицами, основным источником доходов которых являются
      страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию
                       или иные пенсионные выплаты)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает	

					

					

 прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
 прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
 прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем
 прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем
 прошу передать мне под опеку (попечительство)
___________________________________________________________________________
    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
                        число, месяц, год рождения)
 прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
                        число, месяц, год рождения)
 прошу передать мне в патронатную семью
___________________________________________________________________________
    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
                        число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________

Материальные  возможности,  жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы  позволяют  мне  взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в
приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
___________________________________________________________________________
      (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков
       в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности,
       о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание
        в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,
                    на территории Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я, _______________________________________________________________________,
              (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я  предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных либо
искаженных сведений.

                                                    _______________________
                                                        (подпись, дата)
К заявлению прилагаю следующие документы:
 краткая автобиография
 справка  с  места  работы  с  указанием   должности  и  размера  средней
   заработной платы  за   последние  12  месяцев  и  (или)  иной  документ,
   подтверждающий  доход,  или  справка  с места работы супруга (супруги) с
   указанием  должности  и  размера  средней  заработной платы за последние
   12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)
 заключение  о  результатах  медицинского   освидетельствования  граждан,
   намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку  (попечительство),
   в приемную   или  патронатную  семью  детей-сирот  и  детей,  оставшихся
   без попечения родителей, заключение по форме N 164/у <*>
 копия свидетельства о браке
 письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью
 копия свидетельства  о  прохождении  подготовки  лиц,  желающих  принять
   на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,
   на  территории   Российской   Федерации   (прилагается   гражданами,  за
   исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются
   или являлись усыновителями  и  в  отношении которых усыновление не  было
   отменено, и лиц, которые  являются или являлись опекунами (попечителями)
   детей и которые не были отстранены  от  исполнения  возложенных  на  них
   обязанностей)
 документы,  подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого  образа
   жизни, выданные  органами  местного   самоуправления    соответствующего
   муниципального образования