В Департамент социального развития
                                         Тюменской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             о выдаче удостоверения инвалида о праве на льготы
  (граждане, ставшие инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья,
     полученным при исполнении обязанностей военной службы (служебных
    обязанностей), пенсионное обеспечение которых осуществляется через
      территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации)

    Я, _____________________________________________________, д.р. _______,
             (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(-я) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
                   (указывается адрес места жительства)
документ, удостоверяющий личность _________ серия ____ номер ______
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи __________________
телефон ____________________________________

прошу выдать удостоверение инвалида о праве на льготы (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ___________________________________,
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы
                              представляются)
документ, удостоверяющий личность _________ серия ____ номер ______
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи __________________
телефон ____________________________________
Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем
гражданина) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование документа, дающего право представлять интересы
                                гражданина)
 я  /представляемый мной гражданин/ являюсь /является/ получателем пенсии
через _____________________________________________________________________
       наименование государственного органа, осуществляющего выплату пенсии
 я  /представляемый  мной гражданин/ не являюсь /не является/ получателем
пенсии
Почтовый  адрес  (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять
уведомление о принятом решении по данному заявлению: ______________________
__________________________________________________________________________.

к заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Место получения удостоверения (отметить V): _______________________________
 управление социальной защиты населения
 филиал МФЦ ________________________________
      (указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального
                              подразделения)
Я проинформирован(-а) о порядке получения удостоверения.
Я  предупрежден(-а)  об  ответственности  за  достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения _________ Подпись заявителя/представителя заявителя _______

---------------------------------------------------------------------------
      (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                 Расписка-Уведомление о приеме документов
          для получения удостоверения инвалида о праве на льготы

Заявление _________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
                                               (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______________
_________________        __________________________________________________
    (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)