В Департамент социального развития
                                         Тюменской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                      о выдаче удостоверения инвалида
                            Отечественной войны

Я, _____________________________________________________, д.р. ___________,
          (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(-я) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
                   (указывается адрес места жительства)
документ, удостоверяющий личность __________________ серия ____ номер _____
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи ____________________
телефон ____________________________________
прошу   выдать   удостоверение   инвалида   Отечественной   войны   (нужное
подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы
                              представляются)
документ, удостоверяющий личность ________________ серия ____ номер _______
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи ____________________
телефон ____________________________________

Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем
гражданина) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)

  я /представляемый мной гражданин/ являюсь /является/ получателем пенсии
через _____________________________________________________________________
    наименование государственного органа, осуществляющего выплату пенсии
 я  /представляемый  мной гражданин/ не являюсь /не является/ получателем
пенсии Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять
уведомление о выдаче удостоверения: _______________________________________
___________________________________________________________________________

Почтовый  адрес  (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять
уведомление о выдаче удостоверения: _______________________________________
___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    Место получения удостоверения (отметить V): ___________________________
 управление социальной защиты населения
 филиал МФЦ ________________________________
      (указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального
                              подразделения)
Я проинформирован(-а) о порядке получения удостоверения.
Я  предупрежден(-а)  об  ответственности  за  достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения _________ Подпись заявителя/представителя заявителя _______

---------------------------------------------------------------------------
      (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                 Расписка-Уведомление о приеме документов
         для получения удостоверения инвалида Отечественной войны

Заявление _________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
                                               (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______________.
________________ __________________________________________________
    (подпись)        (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)