В ___________________________________________
_____________________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)

Заявление

о выплате ежемесячного пособия отдельным категориям граждан,
проработавших на территории ЯНАО определенное количество
времени, выехавших на постоянное место жительства на юг
Тюменской области (далее - ежемесячное пособие)

ФИО заявителя (без сокращений в соответствии с паспортом)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		
	СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета, при наличии)		

Документ, удостоверяющий личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		
	Место рождения		

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания
(заполняется при наличии такой регистрации)	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес фактического места жительства

(не заполняется если совпадает с адресом регистрации по месту жительства, пребывания)	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Номер телефона заявителя	+7											

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заполняется представителем гражданина в случае участия представителя по доверенности
Представитель заявителя
(без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		
	Код подразделения		
	Место рождения		

Документ, подтверждающий полномочия представителя	Наименование		
	Серия и номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) представителя	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Номер телефона представителя	+7											
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заявляю, что я/представляемый мною гражданин после снятия с регистрационного учета по последнему месту жительства в Ямало-Ненецком автономном округе и до регистрации по месту жительства в Тюменской области, регистрации по месту жительства в другом субъекте Российской Федерации (необходимо выбрать один из пунктов):	
 не имел (-а);	
 имел (-а) ______________________________________________________________________
(указать наименование субъекта Российской Федерации)	
Отметка в паспорте о снятии с регистрационного учета по месту жительства в ЯНАО до переезда в Тюменскую область (см. на страницах 5 - 12 паспорта о месте жительства):
(необходимо выбрать один из пунктов)	
 имеется;	
 отсутствует (в случае, если в результате обмена паспорта, отсутствует отметка о снятии с регистрационного учета по месту жительства, предшествующая регистрации по месту жительства в Тюменской области).	
Снят с регистрационного учета по последнему месту жительства в Ямало-Ненецком автономном округе:
(заполняется на основании данных в паспорте. В случае отсутствия отметки о снятии с регистрационного учета заполняется со слов)	

Населенный пункт (район, город, село и т.д.)		
Улица		
Дом		
Корпус		
Квартира		
Дата снятия с регистрационного учета по последнему месту жительства в ЯНАО		

После переезда зарегистрирован (-а) по месту жительства в Тюменской области:
(не заполняется если на день подачи заявления совпадает с адресом регистрации по месту жительства):	

Дата постановки на регистрационный учет по месту жительства в Тюменской области		
Населенный пункт (район, город, село и т.д.)		
Улица		
Дом		
Корпус		
Квартира		

Достоверность указанных мною сведений подтверждаю	__________
(Подпись)	_____________________
(Расшифровка подписи)	
 Заявляю что я/представляемый мною гражданин по трудовому договору, договору гражданско-правового характера не работаю (-ет); не осуществляю (-ет) деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь (-сится) к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.	
Прошу назначить и выплачивать ежемесячное пособие:
(необходимо выбрать один из пунктов)	
 на счет в кредитной организации;	
 через организацию федеральной почтовой связи:	
 по адресу регистрации;	
 по адресу фактического проживания.	
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес <*>:
(выбрать один из пунктов)	
 на электронный адрес <**>	________________________________________________________;
(указать электронный адрес для направления уведомления)	
 на почтовый адрес <**>	___________________________________________________________;
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	
--------------------------------
<*> - Не заполняется в случае подачи заявления в электронной форме через федеральный и региональный порталы. В случае подачи заявления через МФЦ уведомление о принятом решении выдается в МФЦ.
В случае подачи заявления в электронной форме через федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом решении направляется в течение одного рабочего дня со дня принятия решения через "Личный кабинет" федерального или регионального портала в сети "Интернет".
<**> - На почтовый или электронный адрес заявителя уведомление направляется только в случае отказа в предоставлении государственной услуги.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -	
 Я проинформирован (- а) о порядке выплаты ежемесячного пособия в рамках программы "Сотрудничество".	
 Обязуюсь извещать управление, осуществляющее выплату ежемесячного пособия, в срок не позднее 10 рабочих дней, следующих за днем наступления обстоятельств, влияющих на право получения ежемесячного пособия, а также на организацию доставки денежных средств, а именно: о начале/окончании трудовой или иной деятельности, в период которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию, об установлении/прекращении инвалидности, изменении регистрации по месту жительства, банковских реквизитов, счета, открытого в кредитной организации, фамилии, имени, отчества, паспортных данных.	
	
________________
Дата подачи заявления	___________________
Подпись заявителя
(представителя заявителя)	_________________________
Расшифровка подписи (Ф.И.О.)	
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(заполняется должностным лицом, осуществляющим прием документов)	
Заявление ___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
с приложением документов:
1. __________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________________
приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.	
	
____________
(подпись)	_______________________________________________________
(Ф.И.О., контактный телефон должностного лица,
принявшего заявление и документы)