Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Перевод жилого помещения в нежилое 
помещение и нежилого помещения в 
жилое помещение»

В  Администрацию города Ялуторовска
                                                                                    (наименование органа местного самоуправления
                                                                                муниципального образования)

Заявление
о переводе помещения 
от  Иванова Ивана Ивановича, паспорт серии 7111 № 123456, выдан 04.08.2000 г.
(собственник помещения в многоквартирном доме, либо собственники помещения
ОВД гор. Ялуторовска Тюменской области. Место жительства: Тюменская обл., 
в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни 
г. Ялуторовск, ул. Ленина, д. 00, кв. 00. Номер телефона: 8-111-111-11-11
один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, адрес электронной; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
    Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:
Тюменская обл., г. Ялуторовск, ул. Ленина, д. 00, подъезд 1, этаж 2, кв. 00

              (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

                        поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

из жилого (нежилого)  в  нежилое  (жилое) в  целях использования помещения в качестве
                  (ненужное  зачеркнуть)  
 ___Магазина____________________________________________________________
                                                       (вид использования помещения)
согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации)  переустройства  и (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ 
__согласно прилагаемого проекта_______________________________________
        (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации помещения)
______________________________________________________________________
                    
______________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ 
с        01             ноября           2020 года							
по 	01		ноября	20	21	года												
Режим производства ремонтно-строительных работ 	09:00	  по	20:00		
часов в	будние и выходные	дни.		
                                         (выходные/рабочие)		

Обязуюсь:
  осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом (проектной документацией);
  обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц  органа  местного самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
  осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком «V»):	
	по телефону _____8-111-111-11-11_________________________________________________________	
	посредством почтового отправления по следующему адресу: _____________________________	
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: ____________________	
Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:*
 почтой на адрес________             в форме электронного сообщения на адрес____________	

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  	
Почтой на адрес: _________________ __________________________________	При личном обращении	
	  + В МФЦ	

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ______________________________________________________________________
        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое помещение
______________________________________________________ на ______ листах;
                                          с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___20__ листах;
3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое
помещение является жилым) на 10 листах;
4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на 2 листах;
5) (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения) подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения на 18 листах;
6) иные документы: ______________________________________________________________________
                                                             (доверенности, выписки из уставов и др.)
______________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:
   01    сентября   2020 года __________________И.И. Иванов_______________
(дата)                                         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
___ ___________ 20__ года _____________________________________________
(дата)                                         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
___ ___________ 20__ года _____________________________________________
(дата)                                         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
___ ___________ 20__ года _____________________________________________
(дата)                                          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме					20		года	
Входящий номер регистрации заявления  № _______

Выдана расписка в получении документов					20		года	
№ ______ 

Расписку получил					20		года	

___________________________
(подпись заявителя)

			
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)