В ___________________________________________
                          			___________________________________________
                                                           (наименование территориального управления (отдела) 
                                                                                                  социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
   о предоставлении возмещения расходов на плату за коммунальную услугу
 по обращению с твердыми коммунальными отходами 

Я __________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество заявителя, представителя заявителя, дата рождения)
статус (отец, мать, усыновитель, представитель)___________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) заявителя, представителя  заявителя:
_______________________________________,   серия _____________ N _____________, 
 (наименование государства)
кем выдан __________________________________________________________________, дата выдачи ____________
проживаю:
      по месту регистрации ____________________________________________________,
                                  (заполняется по паспорту)
     по месту пребывания _____________________________________________________,
    по фактическому месту жительства __________________________________________, 
контактный телефон ____________________________________________
Наличие у родителя (усыновителя), являющегося заявителем, регистрации  по  месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить)
┌─┐
└─┘ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в __________________
____________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Тюменской области <1>
┌─┐
└ ─┘ нет
Смена фамилии (имени, отчества) родителя (усыновителя), являющегося заявителем (нужное отметить):
    
         да, _________________________________________________________________
     (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <1>
         нет
Заполняется родителем (усыновителем) в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
       заявляю,  что нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору, не  осуществляю  деятельность  в  качестве индивидуального предпринимателя, адвоката,  нотариуса,  занимающегося  частной практикой, не отношусь к иным физическим  лицам,  профессиональная  деятельность которых в соответствии с федеральными   законами   подлежит   государственной  регистрации  и  (или) лицензированию.
    Способ выплаты (нужное отметить):

        через организацию, осуществляющую доставку пенсий

        на счет в банке

Сведения  о реквизитах счета:
БИК ___________ ИНН ______________________ КПП ______________________
       (присвоенные банку при постановке на учет в налоговом органе)
номер счета заявителя _____________________________________________________

Почтовый  адрес  (электронный адрес) для направления уведомления о принятом решении: ___________________________________________________________________
В случае подачи заявления через МФЦ уведомление о принятом решении в форме электронного документа направляется в течение трех рабочих дней после принятия решения в МФЦ для выдачи заявителю.

Сведения о родителе(-ях) (усыновителе(-ях)),
 не являющемся(-ихся) заявителем
   (заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в
 свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном
 проживании и ведения совместного хозяйства (сведения о родителе(-ях) (усыновителе(-ях)) ребенка, состоящим в браке, указываются
           независимо от раздельного или совместного проживания)

1. Фамилия,  имя,  отчество, дата рождения родителя (усыновителя), не являющегося заявителем (без сокращений)_________________________________________________ _
статус (отец, мать, усыновитель)________________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) заявителя, представителя  заявителя:
_______________________________________,   серия _____________ N _____________, 
 (наименование государства)
кем выдан __________________________________________________________________, дата выдачи ____________
проживаю:
      по месту регистрации __________________________________________________  (заполняется по паспорту)
     по месту пребывания _____________________________________________________,
    по фактическому месту жительства __________________________________________, 
контактный телефон ____________________________________________
Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, в период  за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления, имел регистрацию по месту жительства (пребывания) в   другом   субъекте   Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ да. 
Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в _________________________
____________________________________________________________________________
  (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Тюменской области <1>
┌─┐
└─┘ нет
Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
┌─┐
     заявляю, что родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, нигде не работал  и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве  индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной  регистрации и (или) лицензированию.

Дополнительные  сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):
┌─┐
     запись об отце  ребенка в свидетельстве о рождении произведена в установленном порядке по указанию матери (отсутствует);
┌─┐
           уклоняется от уплаты алиментов.

Раздел 2 заполняется в случае подачи заявления представителем  заявителя

2. Фамилия,  имя,  отчество, дата рождения родителя (усыновителя), не являющегося заявителем (без сокращений), _________________________________________________,
статус (отец, мать, усыновитель)________________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) заявителя, представителя  заявителя:
_______________________________________,   серия _____________ N _____________, 
 (наименование государства)
кем выдан __________________________________________________________________, дата выдачи ____________
проживаю:
      по месту регистрации ____________________________________________________,
                                                                                                     (заполняется по паспорту)
     по месту пребывания _____________________________________________________,
     по фактическому месту жительства _________________________________________, 
контактный телефон ________________________________________________________

Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, в период за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления, имел регистрацию по месту жительства (пребывания) в   другом   субъекте   Российской   Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в __________________
____________________________________________________________________________
  (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Тюменской области <1>
┌─┐
└─┘ нет

Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
┌─┐
└─┘ заявляю, что родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, нигде не работал  и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве  индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной  регистрации и (или) лицензированию.

Дополнительные  сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):

      запись  об  отце  ребенка  в  свидетельстве  о  рождении  произведена в установленном порядке по указанию матери (отсутствует);
┌─┐
└─┘ уклоняется от уплаты алиментов.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Сведения о детях
    
Фамилия, имя, отчество
(без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении  ребенка <1>	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания), фактического места жительства<1>	

				

Сведения о доходах семьи
    (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,
предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях,
 полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)

Заявляю,  что  за  двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи/ представляемые мной граждане (нужное отметить):
┌─┐
 	не   получали   доходы   в   виде  социальных  выплат  (пенсий,  выплат безработным, мер социальной поддержки) от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;
┌─┐
	получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Наименование и местонахождение организации <1>	
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение		
┌─┐
└─┘	выплаты безработным		
┌─┐
└─┘	меры социальной поддержки		
┌─┐
└─┘ получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <1>	
	1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
┌─┐
└─┘	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи													
┌─┐
└─┘	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства													
┌─┐
└─┘	наследуемые и подаренные денежные средства													
┌─┐
└─┘	проценты по банковским вкладам													
┌─┐
└─┘	иные полученные доходы (указать) _____													
┌─┐
└─┘ не получал доходы в виде алиментов
┌─┐
└─┘ получал доходы в виде алиментов (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ взыскиваемых по исполнительному листу, выданному на основании решения суда________________________________________________________________________ 
(указать наименование территориального подразделения Федеральной службы судебных приставов Российской Федерации)
┌─┐
└─┘ взыскиваемых по соглашению, удостоверенному нотариально.
┌─┐
└─┘ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства,
┌─┐
└─┘ приобрели:
┌─┐
└─┘ недвижимое имущество;
┌─┐
└─┘ транспортное средство;
┌─┐
└─┘ не производили оплату за обучение в образовательной организации
┌─┐
└─┘ произвели оплату за обучение в образовательной организации

   Заявляю,  что  я  и  члены  моей семьи/представляемые мной граждане не имеем/не имеют дополнительного дохода, кроме  дохода,  указанного  в  настоящем  заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

Сведения об уважительности причин отсутствия доходов
(заполняется при отсутствии у родителей (усыновителей)
 либо одного из них доходов)

    Заявляю, что за двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем  подачи  заявления, я  и  (или)  родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, представляемые мной граждане не имел(-а) (не имели) доходов по следующим уважительным причинам:
Перечень уважительности причин отсутствия доходов	Мать 	Отец 	
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет	    ┌─┐
    └─┘	     ┌─┐
     └─┘	
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми	    ┌─┐
    └─┘	     ┌─┐
     └─┘	
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации	    ┌─┐
    └─┘	     ┌─┐
     └─┘	
осуществление ухода за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе, или за гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.12.2006 N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами", осуществление ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы,   в соответствии с Указом Президента РФ от 26.02.2013 N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы"  	    ┌─┐
    └─┘	     ┌─┐
     └─┘	
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе	    ┌─┐
    └─┘	     ┌─┐
     └─┘	
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность	    ┌─┐
    └─┘	     ┌─┐
     └─┘	
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям	    ┌─┐
    └─┘	     ┌─┐
     └─┘	
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни	    ┌─┐
    └─┘	     ┌─┐
     └─┘	
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного	    ┌─┐
    └─┘	     ┌─┐
     └─┘	
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы	    ┌─┐
    └─┘	     ┌─┐
     └─┘	
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов	    ┌─┐
    └─┘	     ┌─┐
     └─┘	
нахождение родителя (усыновителя) в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим	    ┌─┐
    └─┘	     ┌─┐
     └─┘	
отбывание родителем (усыновителем) наказания в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, или нахождение в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений

	    ┌─┐
    └─┘	     ┌─┐
     └─┘	
прохождение военной службы по призыву 	     ┌─┐
     └─┘	     ┌─┐
     └─┘	
зарегистрирован в территориальном центре занятости населения Тюменской области в целях поиска работы	    ┌─┐
    └─┘	     ┌─┐
     └─┘	
осуществление поиска работы	    ┌─┐
    └─┘	     ┌─┐
     └─┘	

Сведения об уважительности причин наличия задолженности по уплате коммунальной услуги по обращению с твердыми коммунальными отходами или невыполнение  условий соглашения по ее погашению (в случае его заключения)
(заполняется в случае наличия задолженности  по уплате коммунальной услуги по обращению с твердыми коммунальными отходами)

  Заявляю, что за три последних календарных месяца, предшествующих  месяцу  подачи  заявления, я  и  (или)  родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, представляемые мной граждане, а также члены семьи имеют задолженность по уплате коммунальной услуги по обращению с твердыми коммунальными отходами по следующим уважительным причинам:
┌─┐
└─┘  наличие задолженности по выплате заработной платы;
┌─┐
└─┘  стационарное лечение гражданина и (или) совместно проживающих членов его семьи ____________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество гражданина, находящегося на стационарном лечении)
┌─┐
└─┘  смерть совместно проживающих с заявителем членов его семьи
____________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество умершего члена семьи)
┌─┐
└─┘  стихийные бедствия и (или) иные обстоятельства чрезвычайного характера

Об  ответственности  за  предоставление недостоверных сведений предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

дата "___" _________ 20__ г.                                         ____________ подпись

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                          (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ________________________________________________________
с приложением документов:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под № _________________
___________________________________________________________________________
                            (ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление)
______________________________________________________________________