Приложение 1 к Регламенту
Руководителю
_Администрации Упоровского муниципального района_
(наименование органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ<*>
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
№ _______ от «____» ________ 20__ г.

Сведения о заявителе:
ФИО, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность: Иванов Иван Иванович, XX.XX.XXXX г.р., паспорт 1234 №567890 выдан XX.XX.XXXX ОВД Упоровского района Тюменской области;
(для физического лица)
полное наименование юридического лица: Общество с ограниченной ответственностью «Строитель»______________________________________ ;
(для юридического лица)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 722600XXXX__________;
контактная информация: (тел./факс):_(34541) 3-XX-XX_____________________.

Данные представителя заявителя (ФИО, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) Петров Петр Петрович, XX.XX.XXXX г.р., паспорт 4321 №369852 выдан XX.XX.XXXX ОВД Упоровского района Тюменской области.______________________________________________________________
(указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением муниципальной услуги обращается представитель)
контактная информация: (тел./факс):_ (34541) 3-XX-XX ____________________.

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции,  сведения о которой, указаны в прилагаемом к настоящему заявлению проекте рекламной конструкции.
Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция:
наименование и назначение объекта недвижимости 
Нежилое строение (магазин)__________________________________________;
(указывается наименование и  назначение здания (строения, сооружения), к которому присоединяется рекламная конструкция, земельного участка)
кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет) <**>_72:XX:XXXXXXX:XXXX__;
форма собственности имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция: частная / муниципальная / федеральная / собственность Тюменской
области / государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);
вид и основание законного владения имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция<***>: Иванов Иван Иванович, собственность, 72:XX:XXXXXXX:XXXX;
(указывается владелец имущества, вид права владельца имущества, кадастровый номер объекта недвижимости )
принадлежность здания (строения, сооружения), к которому присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры___________________ _ не является памятником истории и культуры ___________________________.
(в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории и культуры, то указывается категория историко-культурного значения объекта)
Срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции с «01» января 2018 г. по «01» января 2021 г.
Реквизиты документа об уплате государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции ______________
Квитанция / платежное поручение №123 от 00.00.2018 г..___________________.
Приложение:_
1.	Копия документа, удостоверяющий личность заявителя на 1 л. в 1 экз.
2.	Копии документов, подтверждающие согласие собственника на 2 л. в 1 экз.
3.	____________…
4.	  ____________________________________________________________.
(документы, предусмотренные пунктом 2.6 Регламента)
Заявитель_Иванов_ (_Иванов Иван Иванович_)_________________________
(подпись)       (фамилия, инициалы лица, подписавшего заявление, его должность)

<*> заявление может быть исполнено на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления;
<**> в случае размещения рекламной конструкции на здании (строении, сооружении) в данной строке указывается кадастровый номер всего здания (строения, сооружения), а не отдельных помещений, расположенных в нем. В случае размещения рекламной конструкции на заборном ограждении указывается кадастровый номер земельного участка;
<***> в случае размещения рекламной конструкции на объекте незавершенного строительства указываются реквизиты разрешения на строительство объекта капитального строительства, реквизиты свидетельства о регистрации права собственности на объект незавершенного строительства (если была проведена регистрация). В случае размещения рекламной конструкции на имуществе, которое является общей собственностью, в данной строке указывается данное обстоятельство, иные сведения, предусмотренные строкой не вносятся.