Приложение 5 
к административному 
регламенту предоставления 
муниципальной услуги   
«Подготовка и выдача
разрешений на строительство,                                                       
разрешений на ввод 
объектов в эксплуатацию» 

(бланк заявления о выдаче разрешения на ввод
объектов в эксплуатацию)

№	Администрация города Ялуторовска	
1.	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	

	физическое лицо (гражданин)					

	юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ  или ЕГРНИП		

	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					
В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта (этапа строительства) в эксплуатацию ___________________________________________________________________________
(наименование объекта, этапа строительства согласно проекту)
___________________________________________________________________________
по адресу: _________________________________________________________________

Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии) ___________________________________________________________________
                                              (указать дату выдачи и № ранее выданных разрешений)
	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:

                 в форме электронного документа, подписанного электронной подписью

                почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес

                при личном обращении в МФЦ 	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)	____________________ ____ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)	____________________ ____ г.