Приложение № 5 к Регламенту
(форма бланка)

администрация муниципального образования
ПОСЕЛОК БОРОВСКИЙ
Порубочный билет 
(разрешение на пересадку деревьев и кустарников)
от «_____» ___________ 20__ г. № _______

В соответствии с постановлением администрации муниципального образования поселок Боровский от ____ № _____ «Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Предоставление порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников», в целях:
__________________________________________________________________
(указывается причина сноса и (или) пересадки зеленых насаждений)
1. Заявителю ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, являющегося физическим лицом, 
__________________________________________________________________
или полное наименование юридического лица и ОГРН)

разрешается производить работы по: _______________________________________ 
(указать вид работ: снос, пересадка)
зеленых насаждений_______________________________________________,
(указать количество и породный состав зеленых насаждений)

произрастающих на земельном участке, расположенном по адресу_____________
 __________________________________________________________________

и подпадающих под _________________________________________ по следующим
 (указать вид работ: снос, пересадка)
основаниям________________________________________________________
(указать основание в соответствии с положениями Регламента)
при условии уборки порубочных остатков, приведения территории в надлежащее санитарное состояние. 

2. Срок действия порубочного билета:
с ______________________ по ______________________.

______________________ ____________/_______________
(подпись)