ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ	

РАСПОРЯЖЕНИЕ 
						    
      09.03.2021	№	    6-р	
г. Тюмень
О внесении изменений 
в распоряжение 
от 28.06.2012 № 11-р

1. В распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28.06.2012 № 11-р «Об утверждении и внедрении административных регламентов» внести следующие изменения:
1.1. в абзаце восемнадцать пункта 1 распоряжения слова «отдельными видами технических средств реабилитации» заменить словами «пандусами телескопическими»;
1.2. приложение № 17 к распоряжению изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему распоряжению.
2. Настоящее распоряжение вступает в силу по истечении
10 календарных дней со дня, следующего за днем его официального опубликования.

Директор
Департамента социального 
развития Тюменской области                                                           Д.В. Грамотин

Приложение 
к распоряжению Департамента
 социального развития
 Тюменской области 
от 09.03.2021 № 6-р

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ТЮМЕНСКОЙ
ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИНВАЛИДОВ
ПАНДУСАМИ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИМИ ИЗ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА

I. Общие положения

Предмет регулирования

1. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги "Обеспечение инвалидов пандусами телескопическими из средств областного бюджета" (далее - Регламент) определяет стандарты, сроки и последовательность административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур (действий) в электронной форме при предоставлении государственной услуги по обеспечению инвалидов пандусами телескопическими за счет средств областного бюджета (далее - государственная услуга).

Круг заявителей

2. Заявителями на получение государственной услуги являются инвалиды, в том числе дети-инвалиды, проживающие в Тюменской области, признанные нуждающимися в обеспечении пандусами телескопическими в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации.
Лица, указанные в настоящем пункте Регламента, могут участвовать в отношениях по получению государственной услуги через законного или уполномоченного представителя (далее - представитель). При этом личное участие заявителей, указанных в настоящем пункте, не лишает их права иметь представителя, равно как и участие представителя не лишает заявителей права на личное участие в правоотношениях по получению государственной услуги.

Справочная информация

3. Местонахождение, график работы, контактная информация Департамента социального развития Тюменской области (далее - Департамент), территориальных управлений социальной защиты населения, в том числе отделов социальной защиты населения (далее - Управления), государственного казенного учреждения Тюменской области "Центр обеспечения мер социальной поддержки" (далее — Центр), государственных и муниципальных автономных учреждений социального обслуживания населения Тюменской области (далее - Учреждения), размещены на Официальном портале органов государственной власти Тюменской области https://admtyumen.ru/ на странице Департамента в разделе «Услуги и функции»  (https://soc.admtyumen.ru/OIGV/dsrto/services/more.htm?id=11570761@cmsArticle )  и в электронном региональном реестре государственных услуг  в соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от 30.05.2011 № 173-п «О порядке формирования и ведения электронных региональных реестров государственных и муниципальных услуг (функций) Тюменской области.
4. Местонахождение, график работы, контактная информация многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг (далее — МФЦ) размещены на Портале центров «Мои Документы» Тюменской области https://mfcto.ru/.

II. Стандарт предоставления государственной услуги

Наименование государственной услуги

5. Обеспечение инвалидов пандусами телескопическими из средств областного бюджета (далее - государственная услуга).

Наименование исполнительного органа государственной власти,
предоставляющего государственную услугу

6. Предоставление государственной услуги осуществляется Департаментом, Управлениями, Учреждением, Центрами.
Организацией, уполномоченной на организацию предоставления государственной услуги, является МФЦ. 

Описание результата предоставления государственной услуги

7. Результатом предоставления государственной услуги является принятие решения об обеспечении пандусом телескопическим.
Результатом отказа в предоставлении государственной услуги является принятие решения об отказе в обеспечении пандусом телескопическим.

Сроки предоставления государственной услуги, в том числе с учетом необходимости обращения в организации, участвующие в предоставлении государственной услуги, срок приостановления предоставления государственной услуги в случае, если возможность приостановления предусмотрена законодательством Российской Федерации или Тюменской области

8.  Срок принятия решения об обеспечении пандусом телескопическим или об отказе в обеспечении пандусом телескопическим составляет не более 17 рабочих дней  со дня регистрации заявления о предоставлении государственной услуги.

Нормативные правовые акты, регулирующие отношения,
возникающие в связи с предоставлением государственной услуги

9 Перечень нормативных правовых актов, регулирующих отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги, размещен на Официальном портале органов государственной власти Тюменской области https://admtyumen.ru/ на странице Департамента в разделе Государственные услуги" (https://soc.admtyumen.ru/OIGV/dsrto/services/more.htm?id=11823484@cmsArticle ) и в электронном региональном реестре государственных услуг в соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от 30.05.2011 N 173-п "О порядке формирования и ведения электронных региональных реестров государственных и муниципальных услуг (функций) Тюменской области".

Исчерпывающий перечень документов, необходимых
в соответствии с нормативными правовыми актами
для предоставления государственной услуги и услуг,
которые являются необходимыми и обязательными
для предоставления государственной услуги, подлежащих
представлению заявителем

10. Заявители или их представители подают в Центр заявление о предоставлении государственной услуги по форме согласно приложению № 1 к Регламенту лично или по почте либо в электронной форме  через «Личный кабинет» на «Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)» (https://gosuslugi.ru) или на «Портале услуг Тюменской области» (https://uslugi.admtyumen.ru) (далее - федеральный и региональный порталы) с подписанием электронной подписью в соответствии с требованиями Постановления Правительства Российской Федерации от 25.06.2012 N 634 "О видах электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг" и иных нормативных правовых актов.
	Заявление может быть подано через МФЦ.
	Заявителям обеспечивается возможность копирования форм заявлений о предоставлении государственной услуги на федеральном и региональном порталах.
11. С заявлением о предоставлении государственной услуги в обязательном порядке представляются:
а) документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае если заявление подается представителем);
б) свидетельство о рождении ребенка-инвалида, если соответствующий факт зарегистрирован за пределами Тюменской области до 01.10.2018;
в) копия решения суда с отметкой о вступлении в законную силу об установлении фактов, имеющих юридическое значение - в случае отсутствия регистрации по месту жительства (по месту пребывания) в Тюменской области.
12. При личном приеме для установления личности заявителя, его представителя (в случае если заявление подается представителем) предъявляется паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя, его представителя (в случае если заявление подается представителем). После установления личности заявителя (представителя) документы, указанные в настоящем пункте, подлежат возврату заявителю (представителю). При поступлении заявления в электронной форме, по почте сведения, содержащиеся в указанных документах, запрашиваются у соответствующих органов, в том числе посредством автоматизированной системы межведомственного электронного взаимодействия Тюменской области (СМЭВ).
Личное дело заявителя формируется Центром в электронной форме.
Документы, представляемые при личном приеме, представляются в подлинниках (в случае их утраты - в виде дубликатов) либо в копиях, заверенных в установленном законом порядке.
К заявлению, направляемому по почте, прилагаются копии документов, указанных в пункте 11 Регламента, а также могут быть приложены копии документов, указанных в пункте 13 Регламента. По желанию гражданина, представителя верность копий документов, направляемых по почте, может быть заверена в установленном законом порядке Подлинники документов по почте не направляются.
К заявлению, направляемому в электронной форме, по желанию заявителя, его представителя могут быть приложены документ, указанный в подпункте «б» пункта 11 Регламента, подписанный электронной подписью в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и сканированные образы документов и (или) электронные документы, указанные в подпунктах «а» и «в» пункта 11 и (или) пункте 13 Регламента.

Исчерпывающий перечень документов, необходимых
в соответствии с нормативными правовыми актами
для предоставления государственной услуги и услуг, которые
являются необходимыми и обязательными для предоставления
государственной услуги, которые находятся в распоряжении
государственных органов, органов местного самоуправления
и иных организаций и которые заявитель вправе представить

13. Документы, сведения из которых запрашиваются в рамках межведомственного взаимодействия и которые заявитель, его представитель, вправе представить по собственной инициативе:
а) свидетельство о рождении ребенка-инвалида, если соответствующий факт зарегистрирован в Тюменской области или после 01.10.2018;
б) справка об инвалидности;
в) индивидуальная программа реабилитации или абилитации;
г) документ о регистрации по месту жительства (по месту пребывания) заявителя;
д) документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя.
14. В соответствии с частью 4 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в целях предоставления персональных данных заявителя, имеющихся в распоряжении органов или организаций, в орган, предоставляющий государственную услугу, на основании межведомственных запросов для предоставления государственной услуги по запросу заявителя, а также для обработки персональных данных при регистрации субъекта персональных данных на едином портале государственных и муниципальных услуг и на региональных порталах государственных и муниципальных услуг не требуется получение согласия заявителя как субъекта персональных данных в соответствии с требованиями статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме
документов, необходимых для предоставления
государственной услуги

15. Основания для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, отсутствуют.

Исчерпывающий перечень оснований для приостановления
или отказа в предоставлении государственной услуги

16. Основания для приостановления государственной услуги отсутствуют.
17. Основаниями для отказа в предоставлении государственной услуги являются:
а) несоответствие категории гражданина требованиям, установленным постановлением Правительства Тюменской области от 27.06.2007 N 136-п "О дополнительной мере социальной поддержки инвалидов в Тюменской области";
б) отсутствие и (или) истечение срока действия индивидуальной программы реабилитации или абилитации;
в) отсутствие рекомендаций в индивидуальной программе реабилитации или абилитации по обеспечению пандусом телескопическим;
г) получение заявителем пандуса телескопического в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации, если срок пользования данного средства реабилитации не истек;
д) непредставление или неполное предоставление документов, указанных в пункте  11 Регламента;
е) предоставление недостоверных сведений. Под недостоверными сведениями понимается наличие в содержании представленных документов информации, не соответствующей действительности.

Способы, размер и основания взимания государственной пошлины
или иной платы, взимаемой за предоставление государственной услуги

18. Государственная пошлина за предоставление услуги не взимается.

Перечень услуг, которые являются необходимыми
и обязательными для предоставления государственной услуги и способы, размер и основания взимания платы за предоставление
услуг, которые являются необходимыми и обязательными
для предоставления государственной услуги

19. Для предоставления государственной услуги требуется оказание услуг:
а) прохождение медико-социальной экспертизы с целью установления инвалидности и (или) разработки индивидуальной программой реабилитации или абилитации;
б) выдача индивидуальной программой реабилитации или абилитации.
Плата за предоставление услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, не взимается.

Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса
о предоставлении государственной услуги, услуги,
предоставляемой организацией, участвующей в предоставлении
государственной услуги, и при получении результата
предоставления таких услуг

20. Срок ожидания в очереди при подаче заявления на предоставление государственной услуги и документов, необходимых для предоставления государственной услуги, а также при получении результата предоставления государственной услуги на личном приеме не должен превышать 15 минут.

Срок регистрации запроса заявителя
о предоставлении государственной услуги и услуги,
предоставляемой организацией, участвующей в предоставлении
государственной услуги

21. Регистрация заявления о предоставлении государственной услуги и документов, необходимых для предоставления государственной услуги, поданных лично или поступивших по почте в Центр, либо поданного через МФЦ,  осуществляется в день  его поступления.
Днем поступления заявления при личном обращении в Центр, МФЦ считается день подачи заявления о предоставлении государственной услуги.
Днем поступления заявления посредством почтовой связи считается день поступления в Центр заявления о предоставлении государственной услуги.
Регистрация заявления осуществляется в соответствующем журнале регистрации  должностным лицом Центра, ответственным за прием и регистрацию заявления и документов при предоставлении государственной услуги.
Регистрация заявления о предоставлении государственной услуги, поступившего в форме электронного документа с использованием федерального или регионального портала, осуществляется в течение 1 рабочего дня со дня его получения Центром. В  "Личный кабинет" заявителя на федеральном или региональном портале и на электронный адрес заявителя, его представителя, указанный в заявлении, направляется уведомление о регистрации заявления.

Требования к помещениям, в которых предоставляется
государственная услуга, услуга, предоставляемая
организацией, участвующей в предоставлении государственной
услуги, к месту ожидания и приема заявителей, размещению
и оформлению визуальной, текстовой и мультимедийной
информации о порядке предоставления таких услуг, в том числе
к обеспечению доступности для инвалидов указанных объектов,
в соответствии с законодательством Российской Федерации
о социальной защите инвалидов

22. Информация о графике (режиме) работы Департамента, Управлений, Учреждения, Центров размещается при входе в здание, в котором оно осуществляет свою деятельность.
23. Прием документов в Центрах осуществляется в специально оборудованных помещениях или отведенных для этого кабинетах.
24. Помещения для приема заявителей оборудуются информационными стендами (информационными уголками), которые устанавливаются в удобных для граждан местах и содержат следующие сведения:
а) Регламент с приложениями;
б) образцы заполнения заявлений.
25. Помещения для приема заявителей должны соответствовать комфортным для граждан условиям и оптимальным условиям работы должностных лиц Управления, Учреждения, Центра и должны обеспечивать:
а) комфортное расположение заявителя и должностных лиц Управления, Центра, Учреждения;
б) возможность и удобство оформления заявителем письменного обращения.
Визуальная и текстовая информация о порядке предоставления государственной услуги размещается на информационном стенде в помещении для ожидания и приема граждан, мультимедийная информация размещается на сайте Департамента Официального портала органов государственной власти Тюменской области https://admtyumen.ru.
26. Обеспечивается создание инвалидам следующих условий доступности объектов, в которых предоставляется государственная услуга, в соответствии с требованиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами:
а) возможность беспрепятственного входа в объекты и выхода из них;
б) возможность самостоятельного передвижения по территории объекта в целях доступа к месту предоставления услуги, в том числе с помощью работников объекта, предоставляющих услуги, ассистивных и вспомогательных технологий, а также сменного кресла-коляски;
в) возможность посадки в транспортное средство и высадки из него перед входом в объект, в том числе с использованием кресла-коляски и, при необходимости, с помощью работников объекта;
г) сопровождение инвалидов, имеющих стойкие нарушения функции зрения и самостоятельного передвижения, по территории объекта;
д) содействие инвалиду при входе в объект и выходе из него, информирование инвалида о доступных маршрутах общественного транспорта;
е) надлежащее размещение носителей информации, необходимой для обеспечения беспрепятственного доступа инвалидов к объектам и услугам, с учетом ограничений их жизнедеятельности, в том числе дублирование необходимой для получения услуги звуковой и зрительной информации, а также надписей, знаков и иной текстовой и графической информации знаками, выполненными рельефно-точечным шрифтом Брайля и на контрастном фоне с учетом рекомендаций Всероссийского общества слепых;
ж) обеспечение допуска на объект, в котором предоставляются услуги, собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение, выданного по форме и в порядке, утвержденном приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 22.06.2015 N 386н "Об утверждении формы документа, подтверждающего специальное обучение собаки-проводника, и порядка его выдачи";
з) размещение помещений, в которых предоставляется услуга, преимущественно на нижних этажах зданий;
и) выделение на стоянке (остановке) транспортных средств не менее 10 процентов мест (но не менее одного места) для бесплатной парковки транспортных средств, управляемых инвалидами I, II групп, а также инвалидами III группы в порядке, установленном постановлением Правительства РФ от 10.02.2020 N 115 "О порядке распространения на граждан из числа инвалидов III группы норм части девятой статьи 15 Федерального закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", и транспортных средств, перевозящих таких инвалидов и (или) детей-инвалидов; 
к) представление бесплатно в доступной форме с учетом стойких расстройств функций организма инвалидов информации об их правах и обязанностях, видах социальных услуг, сроках, порядке и условиях доступности их предоставления.
27. Обеспечивается создание следующих условий доступности государственной услуги:
а) оказание инвалидам помощи, необходимой для получения в доступной для них форме информации о правилах предоставления услуги, в том числе об оформлении необходимых для получения услуги документов, о совершении ими других необходимых для получения услуги действий;
б) предоставление инвалидам по слуху, при необходимости, услуги с использованием русского жестового языка, включая обеспечение допуска на объект сурдопереводчика, тифлосурдопереводчика;
в) оказание инвалидам помощи в преодолении барьеров, мешающих получению ими услуг наравне с другими лицами;
г) включение условий доступности предоставляемых социальных услуг, необходимых инвалиду с учетом ограничений жизнедеятельности, в индивидуальную программу предоставления социальных услуг, разрабатываемую по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.11.2014 г. N 874н "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг";
д) другие условия доступности государственной услуги, предусмотренные нормативными и правовыми актами.
28. Места ожидания предоставления государственной услуги оборудуются стульями, кресельными секциями или скамейками (банкетками).
29. Прием заявителей при предоставлении государственной услуги осуществляется согласно графику (режиму) работы Центров (в рабочие дни), кроме выходных и праздничных дней, в течение рабочего времени.
30. Руководитель Центра в случае необходимости (при большом количестве заявителей, ожидающих личного приема) принимает решение о продлении времени приема заявителей при их обращении лично.
31. Рабочее место должностного лица Управления, Центра, Учреждения должно быть оборудовано персональным компьютером с доступом к информационным ресурсам. Должностные лица на рабочих местах обеспечиваются табличками с указанием фамилии, имени, отчества (отчество указывается при его наличии) и занимаемой должности.

Показатели доступности и качества государственной услуги

32. Показатели доступности и качества оказания государственной услуги являются:
- удовлетворенность заявителей качеством государственной услуги;
- полнота, актуальность и достоверность информации о порядке предоставления государственной услуги, в том числе в электронной форме;
- наглядность форм размещаемой информации о порядке предоставления государственной услуги;
- соблюдение сроков предоставления государственной услуги и сроков выполнения административных процедур при предоставлении государственной услуги;
- отсутствие обоснованных жалоб со стороны заявителей по результатам предоставления государственной услуги;
- предоставление возможности получения информации о ходе предоставления государственной услуги, в том числе с использованием информационно-коммуникационных технологий;
- возможность подачи заявления и документов в МФЦ;
- предоставление возможности подачи заявления о предоставлении государственной услуги и документов, необходимых для предоставления государственной услуги, в форме электронного документа;
- количество взаимодействий заявителя со специалистами при предоставлении государственной услуги - не более одного взаимодействия.

Иные требования, в том числе, учитывающие особенности
предоставления государственной услуги в многофункциональных
центрах предоставления государственных и муниципальных услуг, особенности предоставления государственной услуги по экстерриториальному принципу и особенности предоставления государственной услуги в электронной форме

33. Заявление может быть подано через МФЦ.
Порядок взаимодействия Департамента и МФЦ при предоставлении государственной услуги регулируется соглашением о взаимодействии, заключенным между Департаментом и МФЦ.
34. Заявителям обеспечивается возможность подать заявление о предоставлении государственной услуги в форме электронного документа с использованием "Личного кабинета" федерального или регионального портала путем заполнения специальной интерактивной формы (с предоставлением возможности автоматической идентификации (нумерации) обращений; однозначной и конфиденциальной доставки промежуточных сообщений и ответа заявителю в электронном виде).
В случае подачи заявления в форме электронного документа с использованием федерального или регионального портала используется простая электронная подпись.
При направлении заявления с использованием федерального или регионального портала обеспечивается возможность направления заявителю на электронный адрес следующих уведомлений:
- о регистрации заявления;
- о принятии заявления к рассмотрению (с указанием времени и места, в которые заявитель может представить документы, необходимые для предоставления услуги и которые он должен предоставлять в обязательном порядке в соответствии с законодательством);
- о получении либо о непредставлении (несвоевременном представлении) сведений, находящихся в распоряжении органов государственной власти и органов местного самоуправления и организаций;
- о результате предоставления государственной услуги, в том числе о времени и месте его получения.
После отправки с федерального или регионального порталов заявление получает статус "Отправлено в ведомство". Если в процессе отправки возникли технические проблемы, заявление получает статус "Ошибка отправки в ведомство". В этом случае отправку необходимо повторить.
После того, как заявление получено Управлением, Центром, Учреждением и должностное лицо, назначенное исполнителем по обращению, приступило к его обработке, заявление получает статусы "Принято ведомством" или "В обработке".
После ознакомления с содержанием обращения за услугой должностное лицо управления, центра, учреждения формирует межведомственные запросы для получения документов и информации, необходимых для принятия решения. На этом этапе работы заявление получает статусы: "Промежуточные результаты от ведомства" либо "На рассмотрении".

III. Состав, последовательность и сроки выполнения
административных процедур, требования к порядку их
выполнения, в том числе особенности выполнения
административных процедур в электронной форме, а также
особенности выполнения административных процедур
в многофункциональных центрах

Состав административных процедур по предоставлению
государственной услуги

35. Предоставление государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:
а) прием и регистрация заявления о предоставлении государственной услуги и прилагаемых к нему документов;
б) рассмотрение заявления и представленных документов для установления права заявителя на получение государственной услуги и принятие решения о предоставлении государственной услуги или об отказе в предоставлении государственной услуги;
в) уведомление заявителя о предоставлении или об отказе в предоставлении государственной услуги;
г)  выдача направления на получение пандуса телескопического;
д) исправление допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах.

Последовательность выполнения административных процедур
при предоставлении государственной услуги

Прием и регистрация заявления о предоставлении
государственной услуги и прилагаемых к нему документов

36. Основанием для начала административной процедуры является поступление в Центр заявления о предоставлении государственной услуги.
Заявление о предоставлении государственной услуги может быть представлено:
а) лично (в Центр,  МФЦ);
б) по почте (за исключением МФЦ);
в) в форме электронного документа с использованием федерального или регионального портала.
37. В ходе личного приема должностное лицо Центра,  работник МФЦ обязаны:
- осуществить прием заявления о предоставлении государственной услуги и документов, представленных заявителем;
- проверить полноту и правильность заполнения заявления и наличие документов, необходимых для предоставления государственной услуги, согласно перечню, указанному в пункте 11 или пунктах 11, 13 Регламента, а также проверить поступившее заявление на повторность (кроме работника МФЦ);
- обеспечить регистрацию поступивших документов;
- осуществить сканирование представленного заявления о предоставлении государственной услуги и прилагаемых к нему документов. Подлинник заявления о предоставлении государственной услуги с отметкой о регистрации заявления и представленные документы возвратить заявителю (представителю заявителя);
- внести скан-образы заявления о предоставлении государственной услуги с отметкой о его регистрации и представленные документы в Единую информационную систему социальной защиты населения Тюменской области (за исключением работника МФЦ); 
Общее время приема - 15 минут.
38. В случае поступления по почте заявления о предоставлении государственной услуги и заверенных в установленном порядке копий документов, указанных в пункте 11 Регламента, должностное лицо, ответственное за прием и регистрацию документов, регистрирует его в сроки, указанные в пункте 21 Регламента, осуществляет сканирование представленного заявления о предоставлении государственной услуги и прилагаемых к нему документов, вносит их скан-образы в Единую информационную систему социальной защиты населения Тюменской области. В течение одного рабочего дня со дня регистрации заявления о предоставлении государственной услуги должностное лицо, ответственное за прием и регистрацию документов, возвращает заявителю, представителю заявителя заявление о предоставлении государственной услуги с отметкой о регистрации, а также представленные документы по почте.
В случае поступления по почте заявления о предоставлении государственной услуги и не заверенных в установленном порядке копий документов, указанных в пункте 11 Регламента, должностное лицо, ответственное за прием и регистрацию документов, регистрирует его в сроки, указанные в пункте 21 Регламента, осуществляет сканирование заявления и представленных документов, внесение их скан-образов в Единую информационную систему социальной защиты населения Тюменской области. В течение одного рабочего дня со дня регистрации должностное лицо, ответственное за прием и регистрацию документов, уведомляет заявителя, его представителя в письменной форме по почте о том, что поступившие документы рассматриваются при представлении подлинников документов, указанных в пункте 11 Регламента, одновременно возвращаются заявление с отметкой о регистрации и представленные документы, а также сообщается о дате, времени и месте личного приема. При личном приеме должностное лицо, ответственное за прием и регистрацию документов, осуществляет сканирование представленных документов и внесение их скан-образов в Единую информационную систему социальной защиты населения Тюменской области.

Порядок осуществления в электронной форме, 
в том числе с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг или Портала услуг Тюменской области, административных процедур (действий) в соответствии с положениями статьи 10 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

39. Предоставление информации и обеспечение доступа заявителей к сведениям о государственной услуге осуществляется посредством федерального или регионального портала.
40. При поступлении заявления в форме электронного документа с использованием федерального или регионального портала Центр в сроки, указанные в пункте 21 Регламента, регистрирует заявление и направляет заявителю уведомление о регистрации заявления в «Личный кабинет» федерального или регионального портала.
Уведомление о регистрации заявления должно содержать информацию:
- о дате регистрации и регистрационном номере заявления;
- о необходимости предоставления документов, указанных в пункте 11 Регламента, если к заявлению о предоставлении государственной услуги не приложены электронные документы, подписанные электронной подписью в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
- о дате, времени и месте личного приема (при необходимости);
- о должностном лице, ответственном за прием и регистрацию документов (ф.и.о., должность, контактный телефон);
- о сроках рассмотрения заявления;
- предупреждение об отказе в предоставлении государственной услуги в случае непредоставления документов, указанных в пункте 11  Регламента, (если к заявлению о предоставлении государственной услуги не приложены электронные документы, подписанные электронной подписью в порядке, установленном законодательством Российской Федерации).
Личный прием гражданина для предоставления документов, указанных в пункте 11 Регламента (если к заявлению не приложены электронные документы, подписанные электронной подписью в порядке, установленном законодательством Российской Федерации), назначается в срок не позднее 3 рабочих дней со дня направления уведомления.
	41. Должностное лицо Центра, учреждения вносит данные о заявителе в Единую информационную систему  социальной защиты населения Тюменской области.
	42. Заявителям обеспечивается возможность осуществления мониторинга хода предоставления государственной услуги путем смены статусов заявления, получения уведомлений через «Личный кабинет» федерального или регионального портала.

Порядок выполнения административных
процедур (действий) в МФЦ

43. Информирование заявителей о порядке предоставления государственной услуги в МФЦ, о ходе выполнения запроса о предоставлении государственной услуги, по иным вопросам, связанным с предоставлением государственной услуги, а также консультирование заявителей о порядке предоставления государственной услуги в МФЦ осуществляется работниками МФЦ.
При личном приеме для установления личности заявителя или его представителя (в случае если заявление подается представителем заявителя) предъявляется паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя или его представителя (в случае если заявление подается представителем заявителя). После установления личности заявителя (представителя заявителя) документы, указанные в настоящем пункте, подлежат возврату заявителю (представителю заявителя).
При обращении заявителей в МФЦ обеспечивается прием и регистрация заявления и представленных документов в соответствии с Регламентом и соглашением о взаимодействии, заключенным между Департаментом и МФЦ.
МФЦ осуществляет прием заявлений независимо от места жительства заявителя.
Заявление и документы, необходимые для получения государственной услуги, передаются МФЦ в управление в порядке и сроки, установленные соглашением о взаимодействии, заключенным между Департаментом и МФЦ.   

Рассмотрение заявления и представленных документов
для установления права заявителя на получение
государственной услуги и принятие решения о предоставлении
государственной услуги или об отказе в предоставлении
государственной услуги
44.  Основанием для начала административной процедуры является регистрация заявления о предоставлении государственной услуги.
45. В случае подачи заявления без приложения документа, указанного в подпункте «д» пункта 13 Регламента, специалист Центра в течение 3 рабочих дней со дня регистрации заявления проверяет наличие сведений об указанном документе в Единой информационной системе социальной защиты населения Тюменской области.
При отсутствии в Единой информационной системе социальной защиты населения Тюменской области сведений о документе, указанном в абзаце первом настоящего пункта, а также в случае подачи заявления без приложения иных документов, представляемых по собственной инициативе, указанных в пункте 13 Регламента, специалист Центра в течение 3 рабочих дней со дня регистрации заявления о предоставлении государственной услуги направляет в том числе посредством системы межведомственного электронного взаимодействия (СМЭВ) Тюменской области запросы о предоставлении сведений в следующие органы:
а) сведения о регистрации по месту жительства (пребывания) в Тюменской области — в  Министерство внутренних дел РФ (в Управление МВД России по Тюменской области);
б) сведения индивидуального (персонифицированного) учета - в Государственное учреждение — в Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Тюменской области.
в)  сведения о государственной регистрации актов гражданского состояния -  в ФГИС «Единый государственный реестр записей актов гражданского состояния», в органы местного самоуправления муниципальных образований, указанных в приложении 9 к Закону Тюменской области от 08.12.2015 № 135 «О наделении органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями».
Сведения об установлении инвалидности, индивидуальной программе реабилитации или абилитации в течение 1 дня со дня регистрации заявления о предоставлении государственной услуги запрашиваются у оператора федеральной государственной информационной системы "Федеральный реестр инвалидов" — в Отделении Пенсионного фонда Российской Федерации по Тюменской области. 
46. Межведомственные запросы в форме электронного документа подписываются усиленной квалифицированной электронной подписью.
В случае отсутствия технической возможности отправки межведомственных запросов в электронном виде, межведомственные запросы направляются на бумажном носителе.
Документ, полученный в качестве ответа на межведомственный запрос посредством СМЭВ Тюменской области и необходимый для предоставления государственной услуги, подлежит включению в электронное дело гражданина.
47. В случае самостоятельного представления заявителем документов, указанных в пункте 13 Регламента, а также в случае наличия сведений о данных документах в Единой информационной системе социальной защиты населения Тюменской области, сведения о них в рамках межведомственного взаимодействия не запрашиваются.
48. Должностное лицо Центра, ответственное за рассмотрение документов, после поступления полного комплекта документов (содержащихся в них сведений), необходимых для предоставления государственной услуги, осуществляет проверку представленных заявителем, его представителем документов на предмет их соответствия действующему законодательству, определяет наличие оснований для предоставления государственной услуги.
49. Должностное лицо Центра формирует реестр граждан, нуждающихся в обеспечении пандусами телескопическими, и направляет его в Управление для принятия решения.
Срок выполнения действия - в течение 10 рабочих дней со дня регистрации заявления о предоставлении государственной услуги.
50. Руководитель Управления или уполномоченное им должностное лицо не позднее 7 рабочих дней со дня поступления реестра от Центра принимает решение (в форме утверждения реестров):
а) об обеспечении пандусами телескопическими;
б) об отказе в обеспечении пандусами телескопическими .
О принятом решении Управление информирует Центр, Учреждение.
51. Критерием принятия решения о предоставлении государственной услуги является отсутствие оснований для отказа в предоставлении государственной услуги, предусмотренных в пункте 17 Регламента.
Критерием принятия решения об отказе в предоставлении государственной услуги является наличие хотя бы одного из оснований для отказа в предоставлении государственной услуги, предусмотренных в пункте 17 Регламента.
52. Общий срок выполнения административной процедуры, указанной в настоящем разделе, - 17 рабочих дней со дня регистрации заявления о предоставлении государственной услуги.

Уведомление заявителя о предоставлении или об отказе
в предоставлении государственной услуги

53. Основанием для начала административной процедуры является принятие Управлением решения о предоставлении государственной услуги или об отказе в предоставлении государственной услуги.
Письменное уведомление о принятии решения об обеспечении пандусом телескопическим или об отказе в обеспечении пандусом телескопическим с указанием причины отказа направляется заявителю или его представителю в течение 3 рабочих дней со дня принятия Управлением решения на адрес, указанный в заявлении, а в случае подачи заявления в электронной форме - через личный кабинет федерального или регионального портала.
   В случае подачи заявления в МФЦ должностное лицо  Центра информирует МФЦ о принятом решении о предоставлении или об отказе в предоставлении заявителю государственной услуги в электронном виде. 
Общий срок выполнения административной процедуры, указанной в настоящем разделе, - 3 рабочих дня со дня принятия решения о предоставлении государственной услуги или об отказе в предоставлении государственной услуги.

Выдача направления на получение пандуса телескопического.

54. Основанием для начала административной процедуры является принятие Управлением решения о предоставлении государственной услуги.
55. Учреждение в течение 5 рабочих дней со дня принятия Управлениями решения формирует общий реестр граждан, нуждающихся в пандусах телескопических, и направляет его в Департамент.
56. Департамент в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» при наличии потребности организует размещение заказа на поставку пандусов телескопических ежеквартально в пределах объема финансовых средств, предусмотренных на эти цели законом Тюменской области об областном бюджете на соответствующий финансовый год.
57. В течение 5 рабочих дней после заключения контракта с поставщиком услуг на обеспечение пандусами телескопическими Департамент доводит до Управления, Учреждения, Центров сведения о закупаемых пандусах телескопических и их количестве.
58. Учреждение в течение 5 рабочих дней со дня получения от Департамента сведений о закупаемых пандусах телескопических и их количестве формирует реестры граждан на обеспечение пандусами телескопическими в хронологической последовательности по дате подачи заявления граждан и направляет реестр на утверждение в Департамент.
59. Департамент в течение 5 рабочих дней со дня поступления от Учреждения реестров граждан на обеспечение пандусами телескопическими утверждает реестры и направляет их поставщикам услуг, Управлениям, Учреждению, Центрам.
60. Специалист Учреждения в течение 3 рабочих дней со дня поступления от Департамента реестра граждан на обеспечение пандусами телескопическими выдает (высылает) гражданину или его представителю направление на получение пандуса телескопического.
61. Информация о предоставлении государственной услуги размещается в Единой государственной информационной системе социального обеспечения в установленном законодательством порядке.
62. Пандус телескопический передается Центром гражданину бесплатно в безвозмездное пользование на основании договора о безвозмездном пользовании, на срок, не превышающий срок его пользования. Договор о безвозмездном пользовании пандусом телескопическим подписывается в 2-х экземплярах, один экземпляр возвращается гражданину. При выдаче пандуса телескопического гражданину разъясняется порядок и условия пользования пандусом телескопическим.
Заявители или их представители вправе отказаться от получения пандусов телескопических, о чем обязаны уведомить Центр не позднее 4 рабочих дней со дня уведомления о дате получения пандуса телескопического. Отказ оформляется по форме согласно приложению № 4 к Регламенту.

Исправление допущенных опечаток и ошибок
в выданных в результате предоставления государственной
услуги документах

63. Основанием начала выполнения административной процедуры является обращение заявителя об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданном в результате предоставления государственной услуги документе. Обращение подается в свободной форме. 
Регистрация обращения об исправлении допущенных опечаток и ошибок осуществляется в соответствии с пунктом 21 Регламента.
64. Должностное лицо Управления в срок, не превышающий трех рабочих дней со дня регистрации обращения, проводит проверку указанных в обращении сведений.
65. В случае выявления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах должностное лицо Управления осуществляет их исправление в срок, не превышающий четырех рабочих дней со дня регистрации обращения. Документ, содержащий опечатки и ошибки подлежит исправлению путем составления и подписания нового документа.
66. В случае отсутствия опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах должностное лицо Управления в срок, указанный в пункте 65 Регламента, осуществляет подготовку письменного ответа с информацией об отсутствии опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, а также обеспечивает подписание указанного письменного ответа руководителем Управления.
67. Документы, указанные в пунктах 65, 66 Регламента, не позднее пяти рабочих дней со дня регистрации обращения, вручаются заявителю, а в случае отсутствия возможности вручения направляются в адрес заявителя почтовым отправлением.

IV. Формы контроля за исполнением Регламента

 68. Контроль за исполнением Регламента осуществляется в следующих формах:
а) текущий контроль;
б) контроль в виде плановых и внеплановых проверок исполнения Регламента;
в) общественный контроль.
69. Текущий контроль за соблюдением и исполнением должностными лицами Управления, Центра, Учреждения, работниками МФЦ положений Регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, контроль за принятием должностными лицами решений по результатам выполнения административных процедур, предусмотренных Регламентом, осуществляет руководитель соответствующего структурного подразделения Департамента, начальник Управления, руководитель Центра, Учреждения, МФЦ.
Текущий контроль должностными лицами, указанными в абзаце первом настоящего пункта, осуществляется в процессе текущей работы при подготовке, визировании и подписании документов, являющихся результатом предоставления государственной услуги.
70. Плановые проверки исполнения Регламента осуществляются Департаментом один раз в три года в соответствии с планом проведения проверок.
Внеплановые проверки исполнения Регламента проводятся по конкретному обращению заявителя или контролирующего органа. Внеплановая проверка полноты и качества исполнения Регламента проводится на основании приказа директора Департамента.
Срок проведения внеплановой проверки не может превышать 15 рабочих дней со дня поступления письменного обращения в Департамент.
71. Общественный контроль за исполнением Регламента вправе осуществлять граждане, их объединения и организации посредством общественного мониторинга, общественной проверки, общественной экспертизы, в иных формах, не противоречащих Федеральному закону от 21.07.2014 N 212-ФЗ "Об основах общественного контроля в Российской Федерации", а также в таких формах взаимодействия институтов гражданского общества с государственными органами, как общественные обсуждения, общественные (публичные) слушания и другие формы взаимодействия.
Итоговые документы, подготовленные по результатам общественного контроля и предоставленные в Департамент, подлежат обязательному рассмотрению в установленный законодательством Российской Федерации срок. Итоговый документ, подлежит обязательной регистрации в день поступления в Департамент. Итоговый документ, предмет которого не относится к компетенции Департамента, направляется в течение семи рабочих дней со дня регистрации в соответствующий исполнительный орган государственной власти Тюменской области, к компетенции которых относится предмет общественного контроля, с уведомлением субъекта общественного контроля, направившего итоговый документ, о его переадресации. В случае, если предмет общественного контроля относится к компетенции нескольких исполнительных органов государственной власти Тюменской области, копии итогового документа, подготовленного по результатам общественного контроля, в течение семи рабочих дней со дня регистрации направляются во все соответствующие исполнительные органы государственной власти Тюменской области с уведомлением об этом субъекта общественного контроля, направившего итоговый документ.
	Департамент учитывает предложения, рекомендации и выводы, содержащиеся в итоговых документах, подготовленных по результатам общественного контроля, в случае, если предложения и рекомендации относятся к его компетенции, направлены на защиту прав и свобод человека и гражданина, являются обоснованными и не противоречат нормативным правовым актам Российской Федерации и Тюменской области. По результатам рассмотрения Департамент в установленный законодательством Российской Федерации срок направляет субъектам общественного контроля обоснованные ответы.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений
и действий (бездействия) органа, предоставляющего
государственную услугу, МФЦ, организаций, указанных в части
1.1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных
услуг", а также их должностных лиц, государственных
служащих, работников

72. Заявители имеют право на досудебное (внесудебное) обжалование действий (бездействия) и (или) решений, принятых (осуществленных) Департаментом, управлениями, учреждениями, центром,  МФЦ, организациями, указанными в части 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", должностными лицами Департамента, управлений, учреждений, центра, работниками МФЦ и организаций, указанных в части 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в порядке, предусмотренном главой 2.1 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ.
73. Жалоба подается Первому заместителю Губернатора Тюменской области на решения Департамента, в Департамент на решение руководителя управления, руководителю управления на действие (бездействие) должностного лица территориального управления, учреждения, центра, заместителю Губернатора Тюменской области, начальнику Главного правового управления Правительства Тюменской области на действие (бездействие) руководителя МФЦ, руководителю МФЦ на действие (бездействие) работников МФЦ. 
74. Информирование заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы, осуществляется посредством размещения информации на федеральном и региональном порталах.
75. Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) Департамента, управления, учреждения, центра, МФЦ, а также их должностных лиц, государственных служащих, работников:
Федеральный закон от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" ("Российская газета", N 168, 30.07.2010, "Собрание законодательства РФ", 02.08.2010, N 31, ст. 4179);
постановление Правительства РФ от 20.11.2012 N 1198 "О федеральной государственной информационной системе, обеспечивающей процесс досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия), совершенных при предоставлении государственных и муниципальных услуг" ("Российская газета", N 271, 23.11.2012);
постановление Правительства Тюменской области от 07.03.2012 N 68-п "О порядке подачи и рассмотрения жалоб на нарушение порядка предоставления государственных услуг исполнительными органами государственной власти Тюменской области, МФЦ (его филиалами), должностными лицами, государственными служащими исполнительных органов государственной власти Тюменской области, предоставляющих государственные услуги, и работниками МФЦ" ("Тюменская область сегодня", N 41, 14.03.2012).
76.  Информация, указанная в настоящем разделе регламента, размещена на Официальном портале органов государственной власти Тюменской области (https://admtyumen.ru) на сайте Департамента в разделе "Госуслуги" в сети Интернет и в электронном региональном реестре государственных услуг в соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от 30.05.2011 N 173-п "О порядке формирования и ведения электронных региональных реестров государственных и муниципальных услуг (функций) Тюменской области".

Приложение № 1 к Регламенту

                                  В _______________________________________
                                       (наименование территориального
                                  _________________________________________
                                  управления (отдела управления) социальной
                                  _________________________________________
                                              защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение пандусом телескопическим

Я,_____________________________________________________________________,
                              (фамилия, имя, отчество заявителя, представителя)
Документ, удостоверяющий личность: вид документа _________________________,
серия документа __________ номер документа _______________________________,
организация, выдавшая документ, ___________________________________________
_______________________________________________________________________,
код подразделения_______________________________________________________
дата выдачи документа ____________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства ____________________________________,
_______________________________________________________________________,
адрес фактического проживания _____________________________________________
_______________________________________________________________________,
контактный телефон _____________________________________________________,
электронный адрес: _______________________________________________________.
прошу обеспечить пандусом телескопическим (нужное отметить "V")
┌──┐               ┌──┐                                                           ┌──┐
│     │  меня     │     │ представляемого мной инвалида    │     │  ребенка-инвалида
└──┘              └──┘                                                             └──┘
________________________________________________________________________.
                  (фамилия, имя, отчество представляемого инвалида, ребенка-инвалида)
Дата рождения ребенка-инвалида ___________________________________________.
Документ,  удостоверяющий личность представляемого инвалида, ребенка-инвалида, вид документа _________________________, 
серия документа __________ номер документа _______________________________,
организация, выдавшая документ, ___________________________________________
________________________________________________________________________,
код подразделения_______________________________________________________
дата выдачи документа ____________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства представляемого инвалида, ребенка-инвалида,_______________________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания _____________________________________________
________________________________________________________________________,
контактный телефон _____________________________________________________,
электронный адрес: ______________________________________________________.

______________________                                                         ___________________
       (дата)                                                                                                (подпись)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                     (заполняется специалистом Центра)

Заявление гр. ____________________________________________________________
с приложением документов _________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
Специалист, принявший заявление: __________________________________________
                                                                             (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок _____________________

Приложение № 2 к Регламенту
Бланк Центра

Уведомление
об обеспечении пандусом телескопическим
                                           N ________ от "___" _______ 20__ г.

Уважаемый(ая)__________________________________________________________
                                                     (Ф.И.О. инвалида)
Вы поставлены на учет в ___________________________________________________
________________________________________________________________________
            (наименование центра социального обслуживания населения по месту
                                                        жительства)

для обеспечения пандусом телескопическим

Основание  (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду
выдано уведомление):

индивидуальная программа реабилитации или абилитации N ______ от "___" _________20____ г.

Ваш регистрационный номер по постановке на учет ___________________________
от "__" _________ 20__ г.

Справки по телефону: _____________________________________________________

Должность ответственного
лица центра социального
обслуживания населения
по месту жительства         ________________ ______________________________
                                                       (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение   № 3 к Регламенту

Бланк Центра

                                                 Уведомление
                   об отказе в обеспечении пандусом телескопическим
                               N ________ от "___" _______ 20__ г.

Уважаемый(ая)___________________________________________________________
                                             (Ф.И.О. инвалида)

Сообщаем,  что  в постановке на учет по обеспечению пандусом телескопическим 

отказано по следующим причинам:
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
       (причины, послужившие основанием для принятия решения об отказе
________________________________________________________________________
                   в обеспечении пандусом телескопическим)
________________________________________________________________________

Отказ   в   постановке  на  учет  по  обеспечению  пандусом телескопическим может  быть обжалован в вышестоящую инстанцию либо в судебном порядке.

Справки по телефону: _____________________________________________________

Директор Центра             ________________ ______________________________
                                                  (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение № 4 к Регламенту

                                                      ЗАЯВЛЕНИЕ
         ОБ ОТКАЗЕ В ПОЛУЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ

Я,_______________________________________________________________________
                                       (Ф.И.О. заявителя)

обратился в ______________________________________________________________
                                              наименование учреждения

по вопросу обеспечения пандусом телескопическим 

Дата подачи заявления ____________________________________________________

Сообщаю,  что  отказываюсь  от  получения пандусом телескопическим ,выделенного 
________________________________________________________________________
                                                 (указать кому )
┌───────────────────────────────────────────────────────┐
│По причине:                                                                                                                        │
│                                                                                                                                             │
│                                                                                                                                             │
│                                                                                                                                             │
│                                                                                                                                             │
│                                                                                                                                             │
│                                                                                                                                             │
│                                                                                                                                             │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
______________________________                       ______________________
                (дата)                                                                   (подпись)