Приложение № 4
к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Бесплатное предоставление земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей»
(бланк заявления)

№	Администрация города Ялуторовска	
1.	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
			физическое лицо (гражданин)	Иванов Иван Иванович	Паспорт гражданина Российской Федерации
серия 11 11 
№ 222222 выдан УМВД России по Тюменской области 
11.11.1111		111111, РФ, Тюменская область, 
г. Ялуторовск, ул.Ялуторовская д.11, 
тел. 8-111-111-11-11, эл.адрес: Ааааааааа@
mail.ru	
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ  или ЕГРНИП		
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					

Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _распоряжении Администрации города Ялуторовска от 00.00.0000 г. №1111                                              ________________________________
(указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка))
заключающуюся в _неправильном написании фамилии «Ивонов», согласно паспорта гражданина Российской Федерации серия 11 11 № 222222 выдан УМВД России по Тюменской области 11.11.1111 г., фамилия пишется правильно «Иванов»                       ______________________
(указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки 
____________________________________________________________________________________
 (опечатки)) 	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
   посредством направления на указанный выше адрес электронной почты
   почтовым отправлением на указанный выше адрес
   при личном обращении в МФЦ 	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ _ Иванов И.И.__
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«_00_» __00____ 0000 г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.