Приложение 4 к Регламенту

Заявитель:
      Сидоров Иван Иванович,15.09.1974г.р.
 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__паспорт 71 10 685954, выдан 11.01.2010г. Сладковским ОВД
данные документа, удостоверяющего личность)
Тюменская область, Сладковский район, с. Сладково, ул. Ленина, д. 121
местожительства, (телефон, факс,
т.982-564-245-21-21, ivan@mail,ru
адрес электронной почты указываются по желанию заявителя)

Заявление
о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                    Дата ______06.05.2020г.____________
Я,______________________Сидоров Иван Иванович____________________ ,
(фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)
состою  на  учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по категории «малоимущие» с  "__20__" апреля 2011г.,  с составом  семьи_______4___________(чел.).
    Прошу  снять  меня  с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях с составом семьи:
1. _Сидорова Ирина Львовна________________
2.__Сидоров Роман Иванович____________________________
3.__Сидоров Егор Иванович_____________________________________

 Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:

 на бумажном носителе или  в электронном виде

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  

В электронном виде	
При личном обращении	

  посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов

 В МФЦ	

		
Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:
1. ____________________________    ________Сидоров Иван Иванович_____
              (подпись)                                                    (расшифровка подписи)
2. ____________________________    __________Сидорова Ирина Львовна                                 
          (подпись)                                                             (расшифровка подписи)    
3.________________________________          __________________________                                                           
(подпись)                                                           (расшифровка подписи) 4.________________________________          ______________________________                                                       
(подпись)                                                            (расшифровка подписи)
.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
___________________________	Дата:
«__» _______________ г.