Приложение 5 к Регламенту

№	Администрация Сладковского муниципального района	
1	заявитель
(отметить знаком «V»)	фамилия, имя, отчество (при наличии); 	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты	
		физическое лицо (гражданин)	Иванов Иван Иванович	Паспорт 7102 265123 выдан 17.01.2020г
Сладковским ОВД ,
	Тюменская область, Сладковский район,с. Сладково, ул. Радужная, д.3, т.8-993-456-52-54
ivan@mail,ru	
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)		__________________
(дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа,Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)*
* строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя		
2	Прошу исправить техническую ошибку в в постановлении администрации Сладковского муниципального района от 30.02.2020г. № 45
________________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка)
заключающуюся в __в неверно указана дата рождения 14.02.2001г._________________
(указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)	

				

 3. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:

на бумажном носителе или  в электронном виде

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  

В электронном виде	
При личном обращении	

  посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов

 В МФЦ	

		

Подписи заявителя и членов семьи заявителя:
1. ___________________________    ________Иванов Иван Иванов______________________
                (подпись)                                                     (расшифровка подписи)
2. ___________________________    _________________________________________
                (подпись)                                                     (расшифровка подписи)
3. ___________________________    _________________________________________
                (подпись)                                                     (расшифровка подписи)
4. ________________________   __________________________________
             (подпись)                                                      (расшифровка подписи)

.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
___________________________	Дата:
«__» _______________ г.