Приложение №1 к Регламенту
                                                                                               (бланк заявления)

№	администрация ___________
муниципального образования	
1.		Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
			физическое лицо (гражданин)				
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического лица)				
Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства по адресу: ________________________________________________________
для _______________________________________________________________________
(указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)	
Прошу Уведомить меня о готовности результата предоставления муниципальной услуги следующим способом:
в электронном виде на электронный адрес__________________________________________________
телефонным звонком на номер телефона ______________________________________________
СМС сообщение на номер телефона ____________________________ 
в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта «Портал услуг Тюменской области»)	
Уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
в электронном виде на электронный адрес__________________________________________________
почтовым отправлением на почтовый адрес ____________________________________________
при личном обращении* 
в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта «Портал услуг Тюменской области»)	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	

* в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления и заявителем выбран способ получения «При личном обращении», результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в Администрации, в иных случаях поступления заявления результат предоставления муниципальной услуги предоставляется при личном обращении в МФЦ. (данное примечание применяется в случае, если предоставление муниципальной услуги передано в МФЦ