Приложение N 1
к Регламенту

          						   В ______________________________
                (наименование территориального управления, 
(отдела) социальной защиты населения)

Заявление
о предоставлении компенсации расходов
 на уплату взноса на капитальный ремонт
 общего имущества в многоквартирном доме

ФИО заявителя (без сокращений)
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность
	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		
	Место рождения		

Адрес регистрации по месту жительства 
	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания 
	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
______________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Номер телефона (при наличии)
 +7											

Электронный адрес (при наличии) _______________________________________________

Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право на
предоставление государственных пособий)

Представитель заявителя
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		
Документ,
удостоверяющий
личность представителя заявителя
	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		
	Код подразделения		
	Место рождения		

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Адрес места жительства (пребывания) представителя заявителя
	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

   Сведения  о  составе  моей  семьи/семьи представляемого мной гражданина
(гражданах, совместно проживающих):

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Льготная категория	

			

Сведения об организации, которая производит сбор денежных средств на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме
(нужное отметить):
┌──┐
│     │ через ОАО "Тюменский расчетно-информационный центр"
└──┘
┌──┐
│     │ через иную организацию, осуществляющую сбор денежных средств
└──┘
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование управляющей компании, ТСЖ)

┌─┐
└─┘Подтверждаю, что я/представляемый мной гражданин (нужное подчеркнуть)
трудовую деятельность не осуществляю/не осуществляет, (в том числе по трудовому договору не работаю/не работает), не осуществляю/ не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь/ не относится  к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

┌─┐
└─┘Подтверждаю, что совместно проживающий(-е) со мной гражданин (граждане)  пенсионного возраста и (или) инвалиды I и (или) II группы являются неработающими, трудовую деятельность не осуществляет(-ют), (в том числе по трудовому договору не работает (-ют),  не осуществляет(-ют) деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой,  не относится(не относятся)  к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

┌─┐
└─┘ являюсь получателем пенсии в __________________________________________;
                                                                             (указать орган, где получает пенсию)

Компенсацию прошу предоставить (нужное отметить «V»):
□ по адресу регистрации
□ по адресу пребывания
□ по адресу фактического места жительства

Прошу возместить расходы на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (нужное отметить «V»):
□ через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации по месту жительства
□ через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического  проживания
□ на счет в кредитной организации. 

Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить  по  адресу (нужное отметить V, выбрать один из способов)<1>

□ на электронный адрес ___________________________

□ на почтовый адрес_______________________________

<1> На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в случае отказа в предоставлении компенсации на уплату взноса на капитальный ремонт. В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет федерального или регионального портала. В случае подачи заявления через МФЦ отметка о выборе способа направления уведомления не вносится.

	Заявляю, что я/представляемый мной гражданин имею задолженность по  уплате взноса на капитальный ремонт  или не выполняю  условий соглашения  по ее погашению по следующим уважительным причинам:
□ стационарное лечение заявителя и (или) совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп;
□  смерть совместно проживающих с заявителем неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп;
□ стихийные бедствия и (или) иные обстоятельства чрезвычайного характера.
Прилагаю документы: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Я  проинформирован  (-а)  о  порядке  предоставления  компенсации на уплату
взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.
Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Об изменении сведений, являвшихся основанием для предоставления компенсации
на  уплату  взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном
доме,  обязуюсь  сообщить  в течение 14 календарных дней со дня наступления
указанных изменений.
Я подтверждаю, что членами моей семьи дано согласие на обработку персональных данных _________  (подпись)

Дата заполнения ___________________Подпись заявителя (представителя заявителя)____________________________

Заявление гражданина принято «__» _______ 202___ и зарегистрировано под № ________

 ________________________________________________________________________-
Подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы

 Телефон для справок _________________________________