В __________________________________________
                  (указывается наименование территориального _____________________________________________
                           управления (отдела) социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении материальной помощи для погребения

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________
__________________________________________________________________________
                                                   (без сокращений) 
Дата рождения _____________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющий личность, ____________________________
серия __________ номер __________ кем, когда выдан ___________________________
__________________________________________________________________________
код подразделения_________________________________________________________
                                            
Адрес регистрации по месту жительства________________________________________
__________________________________________________________________________
 (указываются наименование региона, района, города, села, иного 
__________________________________________________________________________
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания ______________________________________
__________________________________________________________________________
 (указываются наименование региона, района, города, села, иного 
__________________________________________________________________________
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического проживания ______________________________________________
__________________________________________________________________________
 (указываются наименование региона, района, города, села, иного 
__________________________________________________________________________
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон ________________________________

представляю интересы _____________________________________________________
  (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., адрес места
__________________________________________________________________________ жительства гражданина, чьи интересы представляются)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность представляемого гражданина      ________________________ серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________код подразделения_________________________________________________________
                                          
Наименование документа, дающего право предоставлять интересы ________________

Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ да ___________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества),
                   свидетельство о заключении (расторжении) брака) <*>
┌─┐
└─┘ нет
Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
┌─┐
└─┘ заявляю, что я /представляемый мною гражданин нигде не работал(-а) и не работаю /не  работает  по трудовому договору, не осуществляю/не осуществляет деятельность в качестве   индивидуального   предпринимателя,  адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь/не относится к иным физическим  лицам,  профессиональная  деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию;
┌─┐
└─┘ заявляю, что __________________________________________________________ (Ф.И.О. члена (членов) семьи гражданина) нигде не работал(-а) и не работает по трудовому договору, не   осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не  относится  к  иным  физическим  лицам, профессиональная деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными  законами  подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Прошу оказать материальную помощь для погребения __________________________
__________________________________________________________________________(ФИО умершего гражданина, степень родства с умершим гражданином (супруг(-а), сын, дочь, отец, мать,  брат, сестра):

и выплатить мне /представляемому мною гражданину (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ на счет в российской кредитной организации
┌─┐
└─┘ через организацию федеральной почтовой связи

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ почтовый адрес _______________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
┌─┐
└─┘ электронный адрес заявителя ____________________________________________
                                                                                                   (указать адрес)
┌─┐
└─┘ через Личный кабинет заявителя федерального или регионального портала (в случае подачи заявления в электронной форме).

Сведения о составе семьи гражданина 
(в состав семьи включаются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их дети, включая усыновленных, пасынки и падчерицы):

Ф.И.О. (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства	

				

				

Сведения о доходах семьи 
(за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально):     
    
Заявляю, что за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего  заявления,  я,  члены  моей  семьи /представляемый мною гражданин, члены его семьи (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ не получал (-а) (не получали) доходы в виде социальных выплат  (пенсий, выплат  безработным,  мер  социальной  поддержки  и  т.п.),  от  имущества, принадлежащего  на  праве  собственности,  другие доходы, не подтвержденные документально;

┌─┐
└─┘ получал  (-а)  (получали) доходы  в  виде  социальных  выплат  (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Наименование и местонахождение организации <*>	
┌─┐
└─┘пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение		
┌─┐
└─┘выплаты безработным		
┌─┐
└─┘меры социальной поддержки		

┌─┐
└─┘ получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода <*>	
	1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода	
┌─┐
└─┘от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи				
┌─┐
└─┘доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства				
┌─┐
└─┘наследуемые и подаренные денежные средства				
┌─┐
└─┘проценты по банковским вкладам				
┌─┐
└─┘иные полученные доходы (указать) _______
________________________________________				

┌─┐
└─┘ алименты;
	┌─┐
	└─┘ получал (-а) (получали);
	┌─┐
	└─┘ не получал (-а) (не получали);
┌─┐
└─┘ в  Федеральной службе судебных приставов Российской Федерации в производстве исполнительный лист о взыскании алиментов:
	┌─┐
	└─┘ находится;
	┌─┐
	└─┘ не находится;

Я /представляемый мною гражданин предупрежден(-а), что предоставление неполных и (или) недостоверных  сведений, непредставление или неполное представление документов, обязательных к  представлению  в  соответствии  с  пунктом  6 Положения о предоставлении материальной помощи для погребения, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 15.12.2004 № 177-пк, является  основанием  для  отказа в предоставлении материальной помощи, а также об иных причинах для отказа в предоставлении материальной помощи.

Дополнительные сведения, необходимые  при  рассмотрении вопроса о предоставлении мне (моей семье)/представляемому мною гражданину (его семье) материальной помощи _____________________________________________________
_________________________________________________________________________                                                                                     ________________________________________________________________________
__________________                                                                        ___________________
   (дата)                                                                                                                     (подпись)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
       (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина _____________________________________________________
с приложением документов  _________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                                                       (перечень документов)
приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Ф.И.О. (полностью) и подпись специалиста, принявшего заявление:________________ __________________________________________________________________________
                                                                                                    
Телефон для справок ___________________

--------------------------------
<*> сведения заполняются в случае непредставления соответствующих документов