____________________________________________
(наименование территориального подразделения уполномоченного органа исполнительной власти Тюменской области, к полномочиям которого  отнесено ведение Списка)
от _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
_______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта невозможности проживания 
детей- сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, л
иц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, 
в ранее занимаемых жилых помещениях

Я, ________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
(серия, номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту  пребывания)  по  адресу:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты: _________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
(указывается при наличии)
являюсь

	законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей,	

	ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании_____________________________
___________________________________________________________________________________,
(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)	

	лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,	

	представителем, действующим на основании доверенности,	

Прошу установить факт невозможности проживания 
______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
______________________________________________________________________________________,
(число, месяц и год рождения)
паспорт гражданина Российской Федерации:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
(серия, номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:___________________________________________
______________________________________________________________________________________
зарегистрирован(а) по месту пребывания по адресу: _________________________________________
______________________________________________________________________________________,
место проживания: _____________________________________________________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): __________________________________,
в жилом помещении по адресу:___________________________________________________________,
нанимателем по договору социального найма/ членом семи нанимателя по договору социального найма/ собственником (нужное подчеркнуть) которого являюсь(ется)  
на основании: _________________________________________________________________________.
(реквизиты правоустанавливающего  документа/договора социального найма (ордера), 
в том числе номер и дата выдачи, полное (без сокращений) наименование выдавшего органа))

Проживание в вышеуказанном  жилом  помещении невозможно по следующим основаниям (нужное отметить):
    ┌─┐
1) │   │ в жилом помещении проживает(-ют) на законном основании (нужное отметить):
    └─┘
┌─┐
│   │ родители, лишенные в  отношении меня (представляемого мною гражданина) 
└─┘ 
родительских  прав  (имеется вступившее  в законную силу решение суда об отказе в принудительном обмене жилого  помещения  в  соответствии  с  частью 3 статьи 72 Жилищного кодекса Российской Федерации);
┌─┐
│   │ лицо, страдающее   тяжелой   формой   хронического   заболевания   в соответствии с указанным
└─┘
в пункте 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской  Федерации  перечнем, при котором совместное проживание с ним в одном жилом помещении невозможно;
    ┌─┐
2) │   │жилое помещение признано непригодными для проживания по основаниям и в порядке, которые
    └─┘
установлены жилищным законодательством;
    ┌─┐
3) │   │ общая  площадь  жилого   помещения,  приходящаяся  на одно лицо, проживающее  в  данном 
    └─┘
жилом помещении, менее установленной учетной нормы площади  жилого  помещения, в том числе такое  уменьшение произойдет в результате моего (представляемого мною гражданина) вселения в данное жилое помещение.

К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п	Наименование документа

Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить)<*>:
□ посредством телефонограммы по телефону: _____________________________________;
□ на почтовый адрес: __________________________________________________________;
□ на электронный адрес: ________________________________________________________.
<*> В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет федерального или регионального портала.

Заключение прошу выдать (нужное отметить знаком «V»):
□ в форме электронного документа:
□ на электронный адрес: ______________________ ______________________________________;
□ в личный кабинет на «Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)» (https://gosuslugi.ru) или на «Портале услуг Тюменской области» (https://uslugi.admtyumen.ru) (в случае подачи заявления в электронном виде);
□ в форме документа на бумажном носителе:
□ в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения  __________________________________________________________________________________;
(указать муниципальное городской округ (район) Тюменской области);
□ в филиале многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ): _______________________________________________________________________;
(указать наименование и (или) адрес филиала)
□ направить почтовым отправлением ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
(указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Я, _________________________________________________________________________________,
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

/________________________/                                                                                  /_____________________/
                 (дата)                                                                                                                             (подпись)
/_______________________________________________________________________________________/
(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии отчества ))

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

/________________________/                                                                                  /_____________________/
                 (дата)                                                                                                                             (подпись)

/_______________________________________________________________________________________/
(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии отчества ))

Входящий № _____________________   от "______" ____________________ 20____ года