В __________________________________
                                                  (указывается наименование
                                         __________________________________
                                                территориального управления
                                         __________________________________
                                       (отдела) социальной защиты населения

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о выплате единовременной материальной помощи отдельным
          категориям граждан в рамках программы "Сотрудничество"

Фамилия, имя, отчество заявителя, представителя заявителя(без сокращений, нужное подчеркнуть) _________________________________________________________
Дата и место рождения заявителя, представителя заявителя________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства заявителя, представителя заявителя __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
     (указываются наименование района, города, села, населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства заявителя, представителя заявителя (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)___________________________________________________
________________________________________________________________________________
 (указываются наименование района, города, села, населенного пункта, 
улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, представителя заявителя_________________ серия_______________номер____________________ кем, когда выдан_____________________________________________________________________
код подразделения_______________________________________________________________
Телефон (заполняется при наличии)_______________________________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии)_____________________________________
Дата снятия с регистрационного учета по месту жительства в ЯНАО с указанием адреса (заполняется в случае отсутствия в паспорте заявителя отметки о снятии с регистрационного учета по месту жительства в ЯНАО)______________________________
________________________________________________________________________________
    (указываются наименование района, города, села, населенного пункта, 
улицы, номер дома, корпуса, квартиры, дата снятия с регистрационного учета по последнему месту жительства в ЯНАО)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  - - - - - - - - - - 
Заполняется представителем заявителя
Представляю интересы____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., дата рождения гражданина, чьи интересы представляются)
Наименование документа, дающего право представлять интересы ____________________
________________________________________________________________________________
Адрес и дата регистрации по месту жительства гражданина, чьи интересы предоставляются_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указываются наименование района, города, села, населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, дата регистрации)
Адрес фактического места жительства гражданина, чьи интересы предоставляются (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)___________________________________________________
________________________________________________________________________________
 (указываются наименование района, города, села, населенного пункта, 
улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина, чьи интересы представляются_________________ серия_______________номер____________________ кем, когда выдан________________________________________________________________
код подразделения_______________________________________________________________
Телефон (заполняется при наличии)_______________________________________________

Дата снятия гражданина, чьи интересы представляются с регистрационного учета по месту жительства в ЯНАО с указанием адреса _____________________________________
________________________________________________________________________________
(указываются дата, наименование района, города, села, населенного пункта, 
улицы, номер дома, корпуса, квартиры в ЯНАО)

Дата постановки гражданина, чьи интересы представляются, на регистрационный учет по новому месту жительства после выезда из ЯНАО с указанием адреса _____________
________________________________________________________________________________
(указываются дата, наименование района, города, села, населенного пункта, 
улицы, номер дома, корпуса, квартиры по новому месту жительства после выезда из ЯНАО)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - -

Сообщаю, что являюсь (представляемый мной гражданин является) неработающим пенсионером по старости/инвалидности, имею (представляемый мной гражданин имеет)стаж работы в организациях на территории ЯНАО 15 и более/10 и более календарных лет (нужное подчеркнуть).
Пенсия выплачивается:
( ) ГУ — Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации;
( ) - ведомственным органом пенсионного обеспечения (указывается наименование ведомства)______________________________________________________________________

Заявляю, что по трудовому договору, договору гражданско-правового характера не работаю (представляемый мной гражданин не работает), деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не осуществляю (представляемый мной гражданин не осуществляет), к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, не отношусь (представляемый мной гражданин не относится).

Прошу выплатить материальную помощь в размере ______________________,в связи с (нужное отметить):
( ) возникновением чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, иное стихийное бедствие);
( ) оплатой медицинских услуг, приобретением лекарственных препаратов по медицинским показаниям.
Номер поликлиники по месту жительства или наименование иного медицинского учреждения, в котором предоставляются медицинские услуги, назначены лекарственные препараты_________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дополнительная информация (почему возникла нуждаемость в материальной помощи)___
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сообщаю, что ранее получал (-а) материальную помощь ____________________________
________________________________________________________________________________
(от кого, когда, в каком размере)
Прошу выплатить материальную помощь (нужное отметить):

(  ) через организации федеральной
      почтовой связи:                    (  ) по адресу регистрации
                                         (  ) фактического проживания

(  ) на счет в кредитной организации                  

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить): <1> 
(  ) почтовый адрес заявителя __________________________________________________
	(указывается почтовый индекс, наименование района, города, села, иного        			населенного пункта, номер дома, корпуса, квартиры)
(  ) электронный адрес заявителя _______________________________________________
                                                 (указать адрес)

<1> 
- На почтовый адрес или на электронный адрес заявителя, в случае указания его при подаче заявления, уведомление направляется только в случае отказа в предоставлении государственной услуги.                                                                                                       - В случае подачи заявления в электронной форме посредством федерального или регионального портала уведомление о принятом решении направляется в электронной форме через личный кабинет федерального или регионального портала в сети «Интернет».
- В случае подачи заявления через многофункциональный центр уведомление о принятом решении выдается заявителю в МФЦ.

Я предупрежден(-а) об ответственности за достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений и документов подтверждаю.

________________________  ___________________       ____________________________
Дата подачи заявления и     Подпись заявителя       Расшифровка подписи (Ф.И.О.)
прилагаемых к нему 
документов

--------------------------------------------------------------- - - - ----------
       Заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов

Заявление принято "_____" ___________20____ г. и зарегистрировано под N ________
________________________________________________________________________________
         (Ф.И.О.,должность лица, принявшего заявление (без сокращений))

Перечень прилагаемых документов:
___________________________________________________________________________

1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________