В _____________________________________
                                             (наименование территориального
                                    _______________________________________
                                             управления (отдела) социальной
                                    _______________________________________
                                                          защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате боевых действий при прохождении военной службы по призыву

Фамилия, имя, отчество (без сокращения) заявителя, представителя заявителя (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________
Дата и место рождения заявителя, представителя заявителя__________________
______________________________________________________________________ 
Адрес регистрации по месту жительства заявителя, представителя заявителя ____ ______________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания заявителя, представителя заявителя ___
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, 
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства заявителя, представителя заявителя (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, представителя заявителя _____________________ серия _________ номер __________________ кем, когда выдан _______________________________________________________ 
___________________________________________________________________код подразделения________________________________________________________
Телефон (заполняется при наличии) _______________________________________

Представляю интересы _________________________________________________
_____________________________________________________________________,
(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., дата и место рождения гражданина, чьи интересы представляются)
адрес регистрации по месту жительства гражданина, чьи интересы представляются  _______________________________________________________
______________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес регистрации по месту пребывания гражданина, чьи интересы представляются _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, 
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес фактического места жительства гражданина, чьи интересы представляются (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) __________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
наименование документа, удостоверяющего личность гражданина, чьи интересы представляются __________________ серия _____________ номер ____________ кем, когда выдан_______________________________________________________
________________________________________________________________________код подразделения____________________________________________________
Телефон ______________________________________________________________
Наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________
______________________________________________________________________

Прошу назначить мне /представляемому мной гражданину пособие, как _________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать причину инвалидности, сведения о прохождении военной службы по                    призыву и участие в боевых действиях)
Способ выплаты (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ через организацию федеральной почтовой связи
┌─┐
└─┘ на счет в кредитной организации _____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются реквизиты счетагражданина, открытого в кредитной организации (номер банковского расчетного счета гражданина), наименование кредитной организации)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ почтовый адрес заявителя  __________________________________________
______________________________________________________________________
 (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
   иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса
регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту пребывания
                    или адреса фактического проживания)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в случае отказа в предоставлении меры социальной поддержки.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
┌─┐
└─┘ электронный адрес заявителя _______________________________________
                                                                                     (указать адрес)
______________________________________________________________________
В  случае  подачи  заявления  посредством  федерального  или  регионального портала  уведомление  направляется в электронной форме через Личный кабинет федерального или регионального портала заявителя.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Обязуюсь извещать органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,  влияющих на выплату пособия (выезд за пределы Тюменской области, снятие  инвалидности, назначение  второй пенсии) в течение 30 календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств.

Дата _______________                                                          Подпись ______________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
              заполняется специалистом, принимающим заявление

Заявление гр. _________________________________________________________
с приложением документов ______________________________________________
принято "__" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: ________________________________
                                              (Ф.И.О. полностью)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                                  линия отреза

                                             Расписка
Заявление ____________________________________________________________
                                            (Ф.И.О.)
с приложением документов ______________________________________________
принято "__" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N _____________
_________________________ ____________________________________________
           (подпись)                                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________