В ________________________________
(наименование территориального
___________________________________
управления (отдела управления) социальной
__________________________________
защиты населения)

Заявление
о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей
и их несовершеннолетних подопечных

Прошу выдать мне ______________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
разрешение на раздельное проживание с моим попечителем (подопечным)
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
в связи с _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

/___________________/ /___________________/ /__________________________/
(дата) (подпись) (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

Принял: /_________________/ /_____________/ /__________________________/
(дата) (подпись) (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

вх. N _________ от "_______" ________________________ 20____ года