Заявление
об исправлении технической ошибки

№	В Администрацию города Ялуторовска	

1.	Заявитель
(отметить знаком «V»)	для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); 
для юр. лиц: полное наименование, ОГРН;	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты	
		физическое лицо (гражданин)				
		юридическое лицо				
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)		
(дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа,
Тюменской области, зарегистрировав
ший рождение ребенка, либо                             номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)*
* строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя

2.	Прошу исправить техническую ошибку в _________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка)
заключающуюся в ____________________________________________________________________
(указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)	
3.	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком «V»)		выдать в ходе личного приема в МФЦ
_______________________________________**
** данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ 	
			направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу			
			направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты			
			Выдать лично в Администрации
__________________________________________
(в случае, если в соответствии с графиком закрытия прием в Администрации закрыт, данный способ не доступен)			
дата	подпись заявителя (представителя заявителя)

	ФИО заявителя (представителя заявителя)

Подпись уполномоченного лица 
 ____________________________/_________________________________/ФИО
 
«_____» _____________ вх. № _________