В  Департамент  социального развития Тюменской области
                     (региональному оператору государственного банка данных
                     о   детях,    оставшихся   без   попечения   родителей
                     Тюменской области)

                                 Заявление
  о выдаче предварительного разрешения на усыновление ребенка, гражданина
   Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами территории
                           Российской Федерации

Я, ________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)
Статус: мать, отец, лицо, их заменяющее (нужное подчеркнуть)

Сведения  о  регистрации  по  месту  жительства:  (на  основании  записи  в
документе,  подтверждающем  регистрацию по месту жительства почтовый индекс
____________ регион, район, город, иной населенный пункт __________________
улица ____________ номер дома _______, корпус _____, квартира _____________

Сведения  о  регистрации  по  месту  пребывания:  (на  основании  записи  в
документе,  подтверждающем регистрацию по месту пребывания) почтовый индекс
_____________________  регион,  район,  город,  село, иной населенный пункт
___________________________________________________________________________
улица _____________ номер дома _______, корпус _____, квартира ____________

Сведения  о  фактическом месте жительства: (заполняется в случае проживания
по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)
почтовый   индекс   ____   регион,  район,  город,  село,  иной  населенный
пункт _____________________________________________________________________
улица __________ номер дома _____, корпус _____, квартира ____

Прошу  выдать  мне  предварительное  разрешение  на усыновление (удочерение
ребенка ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                       (ФИО ребенка, дата рождения)
в связи с усыновлением (удочерением) на территории ________________________
___________________________________________________________________________
     (указать страну, где будет установлено усыновление (удочерение))

Наличие регистрации по месту жительства со дня рождения ребенка в Тюменской
области (________________________________________________________________),
               (указывается наименование муниципального образования)
в другом субъекте Российской Федерации (_________________________________).
                                        (указывается наименование субъекта
                                               Российской Федерации)

Уведомление  в  случае  отказа  в  выдаче  предварительного  разрешения  на
усыновление ребенка пособия прошу направить на адрес:
___________________________________________________________________________
                    (почтовый адрес, электронный адрес)

    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________________
    7. ____________________________________________________________________
    8. ____________________________________________________________________
    9. ____________________________________________________________________
    10. ___________________________________________________________________
    11. ___________________________________________________________________
    12. ___________________________________________________________________

    Я  подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является полной
и точной.
    Я  принимаю  и  несу ответственность в соответствии с законодательством
Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.

    Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись
заявителя:
_________________ __________________ _______________________
     (дата)            (подпись)      (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
заполняется   специалистом   Департамента  социального  развития  Тюменской
области

    Заявление  гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N ________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление __________________________________
                                            (Ф.И.О. без сокращений)
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)
                                 Расписка

Заявление _________________________________________________________________
                              (Ф.И.О. заявителя)
с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года
и зарегистрировано под N ______
____________________ _______________________________________________
     (подпись)           (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,
                                принявшего заявление)
                                            телефон для справок ___________