Приложение № 1
к приказу департамента
от _______________ № _________
Форма

Департамент образования 
и науки Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности                                         (для юридического лица)
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии  

Место нахождения соискателя лицензии  
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии
_____________________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц  

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе  

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование*	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1		
2		
3		

Профессиональное образование*	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки 	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1					
2					
3					

Профессиональное обучение*	

Дополнительное образование*	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1		
2		
* в случае если образовательные программы, какого либо вида образования, соискателем лицензии к лицензированию не заявляются, то таблица с данным видом образования исключается из заявления.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии  

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии ____________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала  

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование*	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1		
2		
3		

Профессиональное образование*	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки 	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1					
2					
3					

Профессиональное обучение*	

Дополнительное образование*	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1		
2		
* в случае если образовательные программы, какого либо вида образования, соискателем лицензии к лицензированию не заявляются, то таблица с данным видом образования исключается из заявления.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Номер телефона (факса) соискателя лицензии  

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии  

Адрес электронной почты соискателя лицензии  

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии  

Прошу  направлять  информацию  по  вопросам  лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ________________________________________________

Дата заполнения	“		”		20		г.	

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)	
М.П.