Приложение 2
к Регламенту

В Администрацию ____________________
____________________________________
от __________________________________
проживающей (его) по адресу:
____________________________________
телефон: ____________________________

Заявление*

Прошу выдать свидетельство о праве на получение социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья для ЦЕЛИ__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________оплаты цены договора купли-продажи жилого помещения;
- оплаты цены договора строительного подряда на строительство жилого дома; осуществления последнего платежа в счет уплаты паевого взноса в полном размере, после уплаты которого жилое помещение переходит в собственность молодой семьи;
- уплаты первоначального взноса при получении жилищного кредита, в том числе ипотечного, или жилищного займа на приобретение жилого помещения или строительство жилого дома;
- оплаты цены договора с уполномоченной организацией на приобретение в интересах молодой семьи жилого помещения экономкласса на первичном рынке жилья, в том числе на оплату цены договора купли-продажи жилого помещения и (или) оплату услуг указанной организации;
- погашения основной суммы долга и уплаты процентов по жилищным кредитам, в том числе ипотечным, или жилищным займам на приобретение жилого помещения или строительство жилого дома)
на состав семьи ____человек(а):

Супруг___________________________________________ дата рожд.________ паспорт: серия _______ №_____________, выданный ______________________________ дата ____________, СНИЛС _______
проживающий по адресу: _________________________________________________________________

Супруга__________________________________________ дата рожд.________ паспорт: серия _______ №_____________, выданный _____________________________ дата ____________, СНИЛС ________
проживающий по адресу: _________________________________________________________________

Дети: 1. ___________________________________________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ №_____________, выдан (о) _______________________________________________ дата выдачи_____________, СНИЛС (при наличии) __________________, проживает по адресу: _______________________________________________________________________________________

Дети: 2. ___________________________________________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ №_____________, выдан (о) _____________________________ дата выдачи_____________,СНИЛС (при наличии) ____________________________, проживает по адресу: _______________________________________________________________________________________

Дети: 3. ___________________________________________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ №_____________, выдан (о) _______________________________, дата выдачи_____________, СНИЛС (при наличии) ____________________________, проживает по адресу: _______________________________________________________________________________________

Дети: 4. ___________________________________________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ №_____________, выдан (о) ________________________________________, дата выдачи_____________, СНИЛС (при наличии) _________________, проживает по адресу: _______________________________________________________________________________________

Настоящим заявлением я (мы) даю (ем) согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование (в том числе обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, а также запрашивать информацию и необходимые документы) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, принадлежащих Заявителю/ям с целью организации предоставления социальной выплаты на приобретение жилого помещения или строительство индивидуального жилого дома.
Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Дата начала обработки персональных данных ___________________________
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден (предупреждены).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. 
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
1)________________________________________ ____________   __________;
                (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)                           (подпись)                   (дата)
2)________________________________________ ____________   __________.
                (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)                           (подпись)                   (дата)

Дополнительно сообщаю: (по сравнению с заявлением от ______________)
1. Место проживания членов семьи ____________________________________
не изменились / изменились
2. Жилые помещения в собственность на территории РФ членами семьи __________________________________________________________________
не приобретались / приобретались
3. Государственную поддержку за счет средств федерального, областного, местного бюджетов члены семьи __________________________________________________________________
не получали / получали
4. Жилые помещения по договорам социального найма ___________________
не имеем / имеем и не получали / получали
5. Состав семьи ____________________________________________________
не изменился / изменился

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  	
В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов
(в случае, если заявление направлено посредством данных порталов)	При личном обращении:
 на бумажном носителе
 в электронной форме	
	  В администрацию
(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)  	
	  В МФЦ	

К заявлению прилагаю:
1._________________________________________________________________
2._________________________________________________________________
3._________________________________________________________________
4._________________________________________________________________
5._________________________________________________________________

С запретом на использование социальной выплаты на приобретение жилого помещения у близких родственников (супруга (супруги), дедушки (бабушки), внуков, родителей (в том числе усыновителей), детей (в том числе усыновленных), полнородных и неполнородных братьев и сестер) ознакомлены.
С условиями выдачи свидетельства ознакомлены:

Дата__________Подпись__________ФИО_______________________________
Дата__________Подпись__________ФИО_______________________________

* - рекомендуемая форма