№ 
п/п	Администрация города Ялуторовска	
1.	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, место жительства)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)	
			гражданин					
			юридическое лицо			Публичное акционерное общество «Энергетическая компания», ОГРН 0000000000000, ИНН 0000000000	625023, Тюменская область, г. Тюмень, ул. Революции, 15, тел. 8(3452)33-55-88, www.teplo.ru	
			представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)	Змановская Ирина Ивановна	Паспорт гражданина РФ: серия 00 00 № 000000, ОВД гор. Ялуторовска, дата выдачи: 05.05.2001		Phfujfbjf.@mail.ru 8 952 522 22 33	
2.	Прошу заключить соглашение об установлении сервитута:	
		в отношении части земельного участка на срок до трех лет	
		в отношении части земельного участка на срок более трех	
		в отношении всего земельного участка	
	Цель действия сервитута	Реконструкция тепловых сетей от котельной № 3 в части тепловой сети от ТК5 по ул. Революции, 65 до ТК18 по ул. 40 лет Октября, 6	
	Предполагаемый срок действия сервитута	2 года 11 месяцев	
	Кадастровый номер	72:26:0000000:000	
3.	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:	
1.			Схема границ сервитута на кадастровом плане территории (если заявление о заключении соглашения об установлении сервитута предусматривает установление сервитута в отношении всего земельного участка, приложение схемы границ сервитута на кадастровом плане территории к указанному заявлению не требуется)	
4.	Способ получения результата муниципальной услуги:	
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении;	
		в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления;	
		в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется заявителю посредством электронной почты;	
		в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты.	
5.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ И.И. Змановская,
(подпись) (инициалы, фамилия) 
представитель по доверенности, выданной 25.04.2015г., удостоверена нотариусом Понушиной Т.И. (зарегистрирована в реестре за № 4-д-584)
	«02» апреля 2018 г.