Приложение № 1 к Регламенту

№	Комиссия по подготовке проекта Правил землепользования и застройки муниципального образования город Ялуторовск	
1	заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
			физическое лицо (гражданин)	Иванов 
Степан Сергеевич	Паспорт 7000                 № 000001, выдан ОВД г. Ялуторовска 22.08 2001 г.		627010, 
г. Ялуторовск, 
ул. Нахимова, д.7
Тел. 8- 88-88	

	юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ  		

	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)					
В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки муниципального образования город Ялуторовск, утвержденными решением Ялуторовской городской Думы от 29.05.2008 № 457-IV ГД, прошу предоставить
 разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства;
□ разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства в отношении объекта капитального строительства____________________________________________________________
(указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства)
расположенного по адресу:___________________________________________________
______________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером ___________________________________

Наименование параметра	
Место отклонения	
Предельные параметры разрешенного строительства	

Минимальный отступ от границы земельного участка	
в точках: ___1-5, 7-8__________________
(указать поворотные точки земельного участка, указанные в градостроительном плане земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)	
расстояние от границы земельного участка до жилого дома не менее 3 м.	

Максимальный процент застройки земельного участка	
	
_____75_____%	

Предельное количество этажей	
	
7	

в отношении объекта капитального строительства –
_________________многоэтажный жилой дом
(указывается наименование объекта капитального строительства)
расположенного по адресу:
________ г. Ялуторовск, ул. Тюменская, 300______________________.
1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является:
_Свидетельство о государственной регистрации права на земельный участок от  28.05.2005 № 72-72-00/000/2005-000 __________________________________________.
(необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа, информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных законодательством)
2.* Расположение земельного участка подтверждается кадастровым паспортом/ кадастровой выпиской о земельном участке_72:26:0101001:001 от_01.04.1993________,
(указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке)
отражающим границы земельного участка.
3.* На земельный участок выдан градостроительный план земельного участка _____от 13.10.2017 № RU 72000000-0001 _____________________________________.
(указать реквизиты документа)
4.* Подтверждаю, что конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики _конфигурация земельного участка с множественностью углов,  криволинейными границами, в границах земельного участка охранная зона ВЛ участка_____________________________________________
(указать, в чем выражается неблагоприятность для застройки, какие характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки) земельного участка неблагоприятны для застройки,
что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению _________________________________________________________________________________________
(указать реквизиты документа (при наличии), которым подтверждается наличие перечисленных выше условий)
5.* Размещение объекта соответствует требованиям технических регламентов, что подтверждается предоставленной схемой планировочной организации земельного участка**
* документы предоставляются заявителем по собственной инициативе;
** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ;
*** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения).	
2  	Документы, прилагаемые к запросу в обязательном порядке:	

	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя (предоставление указанного документа не требуется, в случае если от имени юридического лица обращается лицо, имеющее право действовать без доверенности);	

	правоустанавливающие документы на земельный участок (если право на земельный участок не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости).	
3	К запросу прилагаются по желанию заявителя:	
	
	документы, подтверждающие, что конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки	

	схема планировочной организации земельного участка с размещением объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементов благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения)	
4	Способ получения результата муниципальной услуги:
(заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)	

	При личном обращении в МФЦ	

	Почтовым отправлением	
		В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес	
5	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ __________________	«__» ___________ ____ г.	
6	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ __________________	«__» ___________ ____ г.